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伴随着老龄化和疾病谱的改变,与医疗费用高增长同步出现的是医院越来越大和大医院越来越多。且不论类似郑附一这样的巨无霸超级医院,大型医院越来越多已是不争的事实,而且,大医院的规模也事实上越来越大。但是,无论是卫生监管还是医保对医疗服务市场的监管日益强化,医疗费用的增速正在趋缓,这形成了一个明显的悖论,即使监管达到了管控的效果,依然无法阻止医院变大。

以中国市场为例,在2010年到2020年之间,公立医院数量除了2013年增加了0.1%之外,其余年份机构数量都是减少的。不过,这主要是因为公立二级医院和一级医院机构数量减少所致,而公立三级医院的数量则是持续上升的。2020年一共有2588家公立三级医院,2010年只有1258家,这10年间一共增长了一倍。而二级公立医院则从6104家减少到5833家,一级医院从3081家减少到了2267家。

从已定级的公立医院机构数量分布结构来看,三级公立医院占比持续上升,从2010年的12%上升到2020年的24%。而二级和一级公立医院则分别从58%和30%下降到55%和21%。由此可见,公立医院从机构数量上供给虽然持续减少,但减少的是公立的二级和一级医院,三级医院是持续增加的。

2020年,全国共有1932家800床以上的公立医院,同比增加3%。在床位供给上,增长最快的是三级医院,平均每机构床位数量从2013年的935张增长到2020年的1002张。由于三级医院中公立机构占86%,因此主要的推动力还是公立三级医院做大做强规模导致。

大医院的增长动能主要来自三个方面:老龄化导致复杂疾病增多、医保支付制度改革推动大医院持续虹吸以及新技术集中在大医院提供。

首先,随着人均寿命的延长,复杂疾病的需求持续增加,由于中小医院治疗能力的欠缺,大医院成为高价值病人的主要服务提供方。中小医院的门诊诊次和住院量虽然远超大医院,但由于简单疾病的客单价较低,单一机构的营收在大医院和中小医院之间的差距越来越大。比如,2020年,中国医院市场规模为3.49万亿元,其中三级医院占69%的市场份额,二级医院占28%,一级医院只占3%。

其次,医保支付制度改革推动了医院规模的增长。随着医保支付制度改革,药耗价格持续下降,推动医院收入持续下降,而DRG实施后导致单个病案的住院费用下降。这两者叠加推动医院扩充病源来抵消收入下降的影响,但无论是品牌还是实际技术能力,中小医院都难以和大医院抗衡。另一方面,大医院为了提高与医保的谈判能力,通过扩大服务能力或者通过收购经营不善的其他医疗机构来扩大自身规模,从而推动了医疗机构的持续兼并。

当然,监管主要通过强化分级诊疗来压制大医院的扩张。比如,日本规定病人直接去400床以上医院要支付5000日元的转诊费,但这只是降低了门诊流入大医院的幅度,住院仍然是以大医院为主。而且,大医院可以通过自建或收购基层诊所和护理院等模式来变相规避这一政策。

最后,由于新技术主要治疗复杂疾病,而其价格极为高昂,大医院从中得到了最大的竞争优势。与20世纪主要开发普适性的新药不同,21世纪的新药主要治疗复杂疾病尤其是癌症,可适用人群大幅收窄,由于其采用了高价策略,大医院收治病人虽然数量并不是最高,但高昂的药耗价格推高了其收入。

从日本市场可以看到,医保改革之后,中小型医院的服务成本普遍出现了上升,药耗的成本占比出现了下降,但大医院则相反,大医院的药耗成本占比出现了明显上升,服务成本占比出现了下降。医院服务支出占比与收入增速成反比。只有医院收入增速下滑或负增长,服务支出占比才出现明显上升。2015年之后,大医院收入大幅增长,同期药占比出现了快速上升,从17%上升到19%,耗占比也从11%上升到12%,这说明大医院在快速扩张的同时更多依赖产品来获得收入增长,这推动了产品相关成本开支的上升。

因此,在老龄化引发的复杂疾病需求和大医院在新技术服务能力的优势,未来医院将越来越大。但是,医院规模太大会抬高管理成本,导致医院出现亏损,难以长期维系。从海外市场来看,大医院并不是无限制提高床位来扩张,而主要是通过提高单床收入,通过寻求床位和收入的平衡来发展。比如,自从1999年以来,日本的医院数量和床位数都是持续下跌的,每10万人口对应的病床数量从1999年的1478.1床下降为1284.1床。但同期的大医院收入出现了快速增长,500床以上大医院均机构的营收从2011年的1319.8亿日元(72.9亿人民币)增长到2021年的1840.4亿日元(101.6亿人民币)。

因此,随着监管的持续强化和支付制度改革,中国的医院虽然越来越大,但无限制扩张床位并不符合自身的利益,也难以应对未来市场的变革。随着DRG/DIP在全国的推进,病床周转率将大大加快,床位空置率会出现明显增加,医院需要提高自身的内部管理和经营能力,改变以大为强的定势思维,更多聚焦于提高单床收入才能应对变革。

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