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自从2017年Pear首个产品被FDA批准,数字疗法的发展已历5年。在这5年中,虽然同为数字医疗,在线问诊借助疫情的影响力坐上了过山车,营收大幅增长,股价也一度冲上高点。但数字疗法无法像在线问诊那样获得大发展,始终面临较大的发展瓶颈。

尽管FDA至今已批准了超过10款数字疗法产品,但无论是单个产品还是公司的用户数和营收增长都面临极大的阻力。从已经上市的Pear Therapeutics和Akili来看,其开具的年处方量一直不高,2022年全年最乐观预计是3.5万-4.5万张,且面临处方调剂高达50%的脱落率和处方支付50%的脱落率,最后完成支付的处方只占开具处方的25%。毫无疑问,数字疗法与在线问诊在十年前遇到的挑战有共同之处,即支付方的报销是行业发展的关键。

但要获得支付方的报销,价格、疗效和法律框架都必须有明显优势。从目前来看,虽然美国部分地区性商保公司开始将数字疗法纳入覆盖范围,但至今没有一家全国性商保公司愿意纳入数字疗法。

第一,数字疗法的高价阻碍了支付方的报销。由于在线问诊的价格远低于线下问诊,在线问诊的发展是符合支付方利益的。但数字疗法长期走高价路线,一个月的使用价格高于线下问诊数倍,甚至超出用户每周一次门诊的价格,这阻碍了支付方的报销意愿。

比如,Pear的旗舰产品reSET是一款为期90天的处方应用程序,可为药物滥用的治疗提供认知行为疗法,主要治疗酒精、可卡因、大麻和兴奋剂使用障碍,与门诊治疗一起使用,reSET的90天处方标价为1665美元。如果将1665美元换算成每周一次的门诊,费用为128美元/次,而美国商保的支付价格区间在65-250美元,而Medicare对一个45分钟的谈话治疗的价格是86美元,Medicaid则为83美元。如果按照Medicare的45分钟的谈话治疗价格为86美元,1665美元的费用意味着在3个月内可以看19次医生,实际上医生每周的直接干预治疗比软件有效的多。

第二,事实证明,线下门诊治疗的效果是较为明确的,但数字疗法的实际效果存疑。

针对Pear的另一款治疗阿片类药物使用障碍的产品reSET-O,2020年12月,美国临床与经济评论研究所(Institute for Clinical and Economic Review,ICER)发布了一份针对三个阿片类药物使用障碍(Opioid Use Disorder,OUD)辅助治疗(Medication assisted treatment,MAT)软件的分析报告《Digital Health Technologies as an Adjunct to Medication Assisted Therapy for Opioid Use Disorder》。根据该份报告,ICER的独立评估委员会确定当前证据不足以证明reSET-O的净健康益处,并且以当前价格计算的reSET-O代表较低的长期性价比。

报告指出,数字疗法技术在阿片类药物使用障碍的主要临床价值是试图实现客户留存,也就是尽量保证用户持续治疗而不是放弃治疗。“长期留存——六个月到两年或更长时间——其实与戒断和对患者真正重要的因素有关:就业、减轻经济压力、减少住院和急诊室就诊次数以及改善人际关系。这三种数字疗法都没有直接的随机试验证据证明数字疗法可以在多大程度上增强OUD患者的戒断或留存。”

报告尤其指出:“reSET-O是基于对相同教育模块的早期研究获得FDA批准的,但这些模块是在诊所的计算机上提供的,而不是通过智能手机应用程序提供的,而且应激管理的激励机制也根本不同。”

第三,法律框架不明阻碍了支付方的意愿。由于数字疗法不是药物,而是软件,一旦使用过程中出现任何副作用,到底要由谁来负责,医生、数字疗法公司还是医疗机构?因此,大保险公司都非常谨慎,不愿意将数字疗法纳入覆盖范围。

当然,数字疗法的发展还是吸引了部分商保公司的加入,2022年10月,宾州的整合医疗公司Highmark Health将数字疗法纳入了报销,而多达17个地区的非营利性保险公司Blue Cross Blue Shield也已经开始纳入数字疗法产品。

商保公司将数字疗法纳入报销的主要动力来自提高用户的可及性。几乎1/5的美国人曾寻求精神治疗,但由于供给的短缺,最终只有其中的20%接受治疗。

由于精神类疾病的问诊始终面临医生供给的匮乏,可及性长期面临较大的压力。可及性差不仅是医生不足,也与支付方报销限制有关。根据JAMA Psychiatry在2014年发布的一项调研显示,只有55%的精神科医生接受商保,而其他专科的平均接受度为89%。同样,只有55%和43%的精神科医生分别接受Medicare和Medicaid,而其他专科的平均接受度则为86%和73%。

在支付方覆盖不足的前提下,精神科医生的收入并不高,这加剧了医生供给的危机。根据医疗猎头Merritt Hawkins在2019年对医生薪水的调研,精神科医生的平均年收入只有27.3万美元,略高于家庭医生的平均起薪,但只有骨科医生收入的50%都不到。

由于商保支付价格低,很多精神科医生都在保险公司的医疗网络之外。为了抑制用户去医疗网络外就医,商保对精神类疾病报销进行限制,进一步降低了可及性。

因此,数字疗法进入商保的阻力和动力是一体两面的。虽然线下精神类疾病的问诊和治疗的效果相对明确,但商保对其进行了从价格到网络的限制,导致医疗可及性进一步走低。为了缓解这一现象,尤其是在疫情以来的精神治疗需求高涨的前提下,保险公司希望在线上能提高可及性。但线上的数字疗法的价格高昂且疗效不明确,又反过来阻碍了商保对其的覆盖。如果不能走出这一循环,数字疗法无法获得真正的发展。

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村夫日记

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