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目前,全美最大的PBM公司是CVS旗下的Caremark,United Health旗下的Optum Rx,以及被Cigna收购的ESI(收购后改名EverNorth)。这三巨头合计处理全美80%以上的处方量。2021年,CVS Caremark,EVERNORTH,Optum Health处理的处方数量分别占全美处方总量的35%,25%和23%,合计占全美处方量的83%,占比与2020年的79%和2019年的75%相比进一步提高,可见PBM是一个由三巨头几乎垄断的市场。这三巨头都进行了跨界操作,三家都和商业保险结合,CVS还同时拥有零售药房。

促使美国商业保险进入PBM领域的核心原因是保险业务增长出现瓶颈,这主要是人口结构导致的。

根据美国人口统计局的数据,美国有保险的人口的比例从1996年的84%上升到2021年的92%,无保险人口比例明显降低。但其中有商业保险的人口占比是下降的,从1996年的70%下降到66%,有政府保险的人口则上升,从26%上升到36%。  政府保险包括针对退休人员为主的Medicare, 针对低收入人群的Medicaid和军队人员。

其中最值得关注的是商业保险用户中,有雇主保险的人口占比减少,从1996年的61%下降到2021年的54%,而有政府保险Medicare和Medicaid的人口占比都增大了,Medicare从13%上升到18%,Medicaid从12%上升到19%。

这提示美国保险面临的参保人群结构转变的三个特征:

第一,老龄化。美国65岁及以上人口占比从2000年的12%增加到2021年的16.8%,数量从3500万增加到5600万,年均增速为2.2%。而18岁到64岁人口占比从62%下降到61%,数量则是从1.74亿人增加到2.02亿人,但年均增速只有0.7%。也就是说,会有越来越多的人达到退休年龄,加入Medicare,而雇主保险的群体增加缓慢,意味着雇主保险的人数无法大幅度增加。

第二,美国没有任何保险的人群数量已经大幅度减少。2010年,奥巴马签署平价医疗法案(Affordable Care Act,ACA),对医疗保险进行改革。ACA对保险的最大影响是在2014年推出了保险交易所Marketplace,让个人和小企业(50人以下)通过交易所购买保险,且这一市场主要靠美国政府补贴。自此之后没有任何保险的人员占比就逐年下降,从2010年的15.6%下降到2021年的8.6%。也就是说,要再推进保险的覆盖率会更加困难,保险公司面临的市场将不再是增量市场,而是存量市场。

第三,结合上面两点而来,正因为雇主保险的覆盖人数将以存量为主,但另一块退休人士的Medicare覆盖人口确是增长的。随之而来的是购买Medicare Advantage(MA)等针对退休人士的补充商业计划产品的潜在客户群体会增大。同时Medicaid的覆盖面也更大,参加Medicaid的人口数量和占比都在增加,这也就是为什么各家保险公司都加大力度做Medicare和Medicaid补充产品的原因。2021年,美国MA产品的参保人已经占到Medicare总体参保人数的46%,比2006年的16%大幅度上升,且2018年后增速迅猛。

除了人数上的原因,还有一个重要原因是政府补充业务尤其是MA产品是由CMS补贴给商业保险而产生的市场,这也让商业保险即使将MA补充产品的保费定为0或者很低的价格,其所获得的保费也始终维持在1万美元左右。根据Cigna年报中的数据,其商业保险的人均保费为6609美元,而政府补充业务(主要是MA产品)则高达9719美元。因此,由于单人的保费更高,保险公司争想要抓住政府补充业务尤其是MA产品市场。也只有这一块才有增量加上更高的保费可能。

鉴于以上几点可以总结出,保险公司在企业雇主团险市场上,由于人口结构和参保率已经很高,很难再有大增量释放。但是在政府补充保险尤其是Medicare Advantage上的增长仍相当可观,尤其是随着老龄化进程会有更多的人从雇主计划转到退休后Medicare,成为Medicare Advantage补充商业保险产品的客群,且CMS对于商业保险在补充产品上的补贴明显高于员工保费,因此商业保险都要纷纷抓住这块市场的增量。

但即便有Medicare Advantage增量的推动,整体保险市场的增长仍面临核心雇员市场天花板、增量市场变小等挑战,增长必将是有瓶颈的,这也是推动大型保险公司往医药全行业布局的动机,而PBM市场手握大体量处方,对保险公司来说有入口价值,是全医疗布局的重要一环。再加上PBM市场严重不透明,保险公司与其被动地被挡在不透明的墙外,不如直接入局。

 

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村夫日记

村夫日记

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