随着老龄化的持续上升，人口结构的老化正对商业健康险市场构成明显的挑战。
 

由于风险过高，即使在美国这样的商业化市场，仍然是由医保来覆盖老年人，而不是商保。商业健康险一直以中青年人为主，在人口红利时期，由于40岁以下人群居多，健康险的赔付压力不高。但随着老龄化加速，40岁以下人群的持续减少，如果无法持续快速的上涨保费，健康险的资金池不仅无法增长，还有可能出现下滑。但另一方面，随着平均年龄的上升，医疗使用率明显上涨，保险赔付率将呈现逐渐升高的态势。
 

面对赔付率的逐年上升，世界各国的健康险公司都采取了多种手段来降低赔付率上升带来的经营风险。一般来说，在医保为主的市场里，商业健康险的风险控制手段主要分为面向医疗机构和个人两个方面，而对于药品和耗材的控制能力一直偏弱。即使在美国这样的商保占据主要地位的国家，随着老龄化带来的医保扩张，商保在药品的议价能力已经远不如医保了。
 

在面向医疗机构的风控中，目前主要的方法是借助商保的体量与医疗机构进行价格谈判。但全世界的商保都有一个特性，就是市场的分散性，即使是头部公司，市占率也不过是20%左右。而医疗机构都是地域性的，虽然一家保司在全国有着很大的市场份额，但在某一个地区的市场份额可能很小，无法做到像医保那样的体量，与医疗机构的谈判能力不足。
 

因此，商保公司不得不向医疗机构支付远高于医保支付的价格。即使在美国，在相同的服务上，商保支付的价格是医保的2-4倍。而在德国，商保支付给医生的费用是医保的1-4倍。美国之所以发明出HMO的模式，根本原因是为了在一个地区集中保险用户，从而在与医疗机构的谈判中获得更优势的价格。但即使是HMO，其支付给医院的价格仍然是医保的1.5倍以上，导致商保始终无法在与医疗机构的博弈中获得类似医保那样的能力。
 

当然，对于医院的医疗行为，商保仍然是具有一定的风控能力，特别是对欺诈和不合理的费用可以进行拒赔。不过，由于缺乏医保那样强大的信息化系统，只有大型保司具备更完善的监管医院行为的能力，很多小保司都只能在费用发生后对保险用户进行拒赔，由此造成了理赔的纠纷。特别是随着AI的快速投入应用，核保核赔等都交给了AI系统，而很多系统其实并不完善，对理赔的甄别存在诸多短板，比如，美国部分保险公司的拒赔率高达30%，引发了舆论的反弹。
 

在面向医疗机构的风控措施面临长期压力下，保险公司风控的重点只能集中在用户上。一般来说，任何一款保险产品都会设定起付线（免赔额）、co-pay和co-insurance等条款，以此来降低用户的道德风险，尤其是免赔额和co-pay的设置有助于大幅降低理赔的实际发生率。但是，随着理赔率的持续上升，保险公司开始增加更精细化的费用控制模式，最常见的是预授权（prior authorization）、赔付上限（Cap）和窄网络。
 

除了高端医疗险，这些举措之前在国内的其他保险产品上运用较少，但随着中端医疗险的增长和高端医疗险的赔付压力加大，未来中国的保险用户将越来越多的受到类似的制约。预授权就是在病人去某个医院、做某个手术或使用某款药品之前必须向保险公司申请授权，由保险公司决定是否可以报销。如果保险公司否决了用户在某个医院就医或使用某款药物，用户自行使用就只能自费。而如果想获得保险的赔付，就必须使用保司推荐的其他医疗机构或其他药物。一般使用预授权的都是重大开支，或者单笔开支并不大，但年度开支较大（比如司美格鲁泰）。
 

预授权往往和窄网络搭配，窄网络是典型的HMO模式，但设立窄网络的前提是在一个区域的一个保险公司的用户体量足够大。而在医保为主的国家，没有一个保险公司能拥有如此大体量的用户数量。因此，只有在面向以医保外的医疗机构的时候，窄网络才能有一些作用。但中国用户最看重的是公立医院国际部和特需部，这些医疗机构往往不缺病人，保司只能与私立医疗机构才能建立这样的窄网络，但普遍体量较小，难以真正对用户形成制约。当然，如果未来中端医疗险能够获得明显的规模，窄网络或许能发展起来，对保险的风控才能起到真正的作用。
 

最后，赔付上限虽然也可以理解为保额，但是实际上，精细化的赔付上限设置往往是在细分项中分别确定赔付上限。比如，某个疾病大类或某个具体的手术的赔付单次和年度赔付上限，或者单次住院和门诊的赔付上限，这些都是可以单独设置。目前医疗保险产品设置粗放的百万保额虽然在之前能吸引用户，但随着百万医疗险和惠民保增长的停滞，在赔付上更普惠的产品或将是吸引新用户的一个重要筹码。采用免赔额更低，单项赔付设置上限来对冲风险的产品或将有助于新产品的发展。
 

总体而言，商业健康险发展面临新的挑战和机遇，在老龄化和医保控费的整体大背景下，虽然用户愿意升级商业医疗保障，但商业健康险的经营风险也是随之升高的。对所有保险公司来说，如何从前端的产品设计到后端的理赔和客服进行系统性的变革以应对市场的变革，都是未来能否获得市场增量并保证经营利润的关键。