近日，国家医保局发布了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），这是继2021年底发布的《关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》之后，对DRG/DIP改革的最主要政策文件，确立了4个基本的原则：央地结合、以收定支、动态调整和特例除外。 

首先，央地结合明确了按病种付费改革是以国家医保局制定规则，但各个统筹区根据实际情况来进行调整。由于医保并不是全国统筹，而是以地级市为主要的统筹区，全国只有少数省份实现省级统筹，按病种付费的细则都将以统筹区为主要单位来设置。

因此，DRG/DIP支付改革的管理体系实际上是分为三层。国家医保局负责“制定政策文件，明确改革方案和技术标准，指导全国层面改革工作”。省级医保部门“按照国家要求落实省域内按病种付费管理职责，指导统筹区医保部门支付方式改革工作，逐步实现省域内病种付费政策、技术标准和服务管理统一”。统筹区医保部门“加强与相关部门、医疗机构的协调配合，细化实施办法和管理措施，有序推进改革落地。”国家医保局“统筹推进”，省级医保“负主体责任”，统筹区医保“具体工作落实”。

在三级监管框架下，病种分组也将在核心分组全国一致的前提下，按照各个统筹区实际情况建立细分组。不过，《办法》还是希望“有条件的省份可逐步实现病种分组省内统一”。 

核心病组的形成依据是以“国家医保局依托全国统一的医保信息平台采集医保结算清单、医疗费用明细等相关数据，按照一定质控规则对数据进行清洗、处理，形成基础数据库，作为分组基础”。

其次，以收定支是医保的基本原则，在三级监管框架下，由于各个统筹区的筹资能力和医疗使用率有着较大的差异，不同统筹区的DRG/DIP的支付规则和价格会有差异。差异主要受制于预算总额，而总额的确定是根据“当地经济社会发展水平、医保基金运行情况、人民健康需求等因素”。如果需要调整总额，触发的条件主要包括“基金实际收入、就医人数变化、待遇政策调整、重大公共卫生事件等因素”。从《办法》的表述来看，筹资能力是决定总额的主要因素，而人民健康需求和待遇政策调整及公卫事件是调整总额的主要触发点。

再次，动态调整是指DRG/DIP的支付规则和价格将持续调整，不是一成不变。按照《办法》的规定，DRG/DIP的调整是以2年为一个周期，并在当年7月底之前公布。比如2024年DRG 2.0公布，2026年就应该公布3.0版本。而且，“国家版病种分组方案调整后，省级和统筹地区医保部门要结合实际，及时调整本地分组”。调整主要是核心分组和细分组，诊断大类基本不变。 

DRG/DIP的动态调整的关键是权重、费率和系数。第一，在权重的调整过程中，总权重不变，“以病种为单位进行内部结构调整。逐步探索省域内病种权重统一”。随着疾病谱的改变，病种的权重将逐步向急重症转移，轻症的权重会呈现逐步下降的趋势，对于以收治轻症为主的中小医院的压力将逐步显现。

第二，费率调整会出现明显差异。从海外的DRG改革来看，一般都是从浮动费率法向固定费率法转变。

浮动费率法下，做大服务量并不代表其就能获得更多的收入，因为点数的价值每年都在改变。医保额度的增加是有限的，但服务量的增加是较快的，这就导致点数的实际价值事实上是下降的，这会在早期引发医疗机构进一步扩张服务量。如果在争抢病人中处于下风，那对自身的营收和利润会带来明显的双降过程，特别是叠加集采对药品和耗材的价格冲击，医院的收入将受到明显的挤压。因此，为了保证自身的收入至少不下降，不计成本的扩大住院率就成为最合理的选择。

而固定费率法则有效的规避了这一问题，降低了医院无序扩张的冲动。不过，由于固定点值无法调整，一旦医院扩大服务量就会导致医保总额预算出现超支。海外市场最终采用的是两者混合的模式，每年对医院仍然设定总额，而不是区域总额，医院点值超出部分就打折支付，有效的降低了对预算的可能冲击。

第三，系数仍然很重要，《办法》提出“统筹地区可针对不同医疗机构特点，确定相应调整系数”。一般来说，根据医院的等级给予不同的系数，等级程度越高，各个病种得到的系数就越高。这种方法的初衷仍然是为了减少改革的阻力，变相承认了大医院在其中所获得的优势地位。但这样的举措不仅无法实现DRG的控费作用，还助长了大医院的扩张。因此，《办法》也提出“研究制定适合本地基层医疗机构开展的基层病种，实现‘同病同质同付’。有条件的省份可探索统一全省基层病种。” 

因此，未来在部分轻症上，可能大医院与中小医院的系数将趋于一致，降低大医院对轻症病人的争抢，但在其他病种上，大医院的系数仍然较高，将进一步推动其扩张。

最后，特例除外将制度化，但体量较小，对医院缓解支付压力的作用有限。

在过去3年多的DRG/DIP试点改革中，部分地区推出了DRG除外支付或新技术纳入的模式，以此来推动急重症治疗的新技术引入，提高疗效和推动新技术的发展。但这些除外模式毕竟只是引入了少量药耗和治疗手段，并不能涵盖病人的所有需求。特例单议自从2024年被提出之后，已经成为DRG/DIP模式下的主要除外模式。

《办法》明确：“申报特例单议的病例包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例”。与之前提出的除外模式的条件基本类似，主要还是看是否是资源消耗多的急重症病例。

但是，特例单议有明确的比例限制，“例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰”。这意味着绝大部分病例是无法除外的，对市场的影响是非常有限的。

《办法》，特例单议是医疗机构自主上报，“统筹地区医保经办机构负责组织特例单议病例评审，一般按月或季度开展，有条件的地方可缩短评审周期，提高工作效率”。如果按照季度审议，特例单议的审评周期会过长，只适合择期手术，对急重症可能会产生影响，未来可能审评周期会按月或按周来计算，对于急重症可能会开辟绿色通道。

总体来看，在按病种付费改革已经全面实施之后，建立支付制度来推动DRG/DIP改革持续完善是支付方的责任。随着2年一个周期的调整，DRG/DIP支付将推动支付规则和价格持续向急重症倾斜，最终推进医疗机构的效率提升和转型。