近期，国家医保局公布了新一轮的医保谈判目录，同步也公布了商保药品目录，这是医保首次公布商保目录。从公布结果来看，此次商保目录一共纳入了19款药品，其中有5款Car-T产品，2款阿兹海默产品和6款罕见病用药。从适应症来看，既有大适应症产品，也有小适应症产品，但从治疗方案的选择来看，此次纳入的产品大部分是在二线和三线治疗之后的药品，突出体现了商保目录以保灾难性疾病的后期高昂治疗的保障为主，这也意味着商保目录的政策定位是在现有医保保障补充之上提供保障，而不是在医保已有保障之内进行简单的叠加。 

从医保局公布的第一版商保药品目录来看，体现了几个基本的原则：目录规模小、与医保不重叠、价格降幅小。 

首先，由于商保药品目录将基于惠民保展开，而各地惠民保的筹资水平差异过大，很难以相同的目录进行全国性的覆盖。因此，商保目录以指导为主的特性可更容易落地执行。既然不能像医保那样在全国进行强制覆盖，各地的筹资水平差异又很大，不宜制定一个大规模的目录来要求各地惠民保将现有目录全部替换，以一个小型的目录来推进，让各地惠民保自己选择用哪些产品会是比较稳妥的方式。 

其次，与医保不重叠是医保局推动的商保目录的根本原则。在医保目录内已经有针对相关适应症的药品将不会被纳入商保目录，比如医保已经覆盖了大部分PD-1药品的适应症，商保目录也就不再涵盖未进入医保的自费PD-1药品。由于已经为相关适应症提供新技术治疗覆盖，医保认为商保不应该再为这类适应症提供覆盖，所以2025年的商保药品目录虽然有121个药品通过形式审查，但只有24个药品进入谈判，主要的原因是大部分药品不符合商保与医保不重叠的原则。因此，医保推动的商保药品目录不是因为价格高不能进入医保的备选项，而是在医保内无相关适应症被覆盖的药品的首选项。 

最后，由于惠民保的规模过小，本身没有以量换价的能力，不可能类似医保那样借助规模要求药企大幅降价。中国健康险市场以个险市场为主，个人的购买能力和意愿决定了市场的发展规模。如果个人只愿意在赔付型健康险上支付较低保费，整个保费的规模池将非常小，这也意味着可赔付给用户的实际保费相对有限。尤其是目前商保目录只局限在惠民保，体量更小。因此，商保目录的价格降幅是较为有限的。而且从长期来看，由于商保始终只是医保的补充而不是替代，未来不可能出现大规模的增长，所以以量换价的逻辑在商保目录里不太可能出现。

从上述简要的分析来看，商保目录的基本原则已经较为清晰，对药企来说，如果自身药品的适应症已经被医保覆盖，未来也就没有必要去申报商保目录，商保目录不是药企获批上市后和纳入医保前的中转站。而且，由于目录规模也比较小且不强制在全国落地，药企更适合将其定位在为那些无法进入医保的高价自费药寻求挂网和入院的渠道。（商保目录对药企在支付之外的利好请参见《支持创新药发展：医保的路径和远景》）

随着高价药进入商保目录，加大了保险公司的风险敞口，保险公司势必会加大控费力度，由此也将对药品的实际使用产生明显的影响。由于商保缺乏体量的优势，难以在药品目录准入、药价谈判和医疗机构监管上发力，更多只能在药店渠道网络和用户个人使用上进行多重限制，以此来降低赔付的压力。 

除了为特药单独设置co-pay、co-insurance，赔付上限之外，为每个病种设置每个特药单独设置赔付上限、预授权、阶梯式治疗和依从性管理是保险最常见的工具。 

惠民保的Car-T产品上单独设置了赔付上限，这算是为特药单独设置赔付上限在国内的尝试。但这只是精细化管理模式的一种，预授权和阶梯治疗的使用频率更高。

预授权是指用户在使用特药之前需要获得保险公司的允许，保险公司可以允许、拒绝或要求用户使用竞品或仿制药。一般来说，在预授权的过程中，保险公司即使拒绝授权，也可以引导用户使用竞品、仿制药或其他相关药品。与预授权相关的工具是阶梯式治疗（Step Therapy），即在申请使用某种药物之前必须先使用同类药物，如果无效才允许使用该类药物。 

比如，司美格鲁泰就是一种需要阶梯式治疗才可以使用的药物。商保公司用户必须确诊是糖尿病或高血压，或者要求用户必须先参与减重课程后没有效果，才能申请使用GLP-1。也有企业或保险公司要求用户必须先使用其他廉价的减肥药，证明没有效果后才能申请使用GLP-1。

通过预授权和阶梯式治疗，商保对用户的药品使用进行了微观管理，有效的降低了药物的滥用或无效使用药物。但是，如此的微观管理也必然导致用户的有效需求不能得到满足，保险与用户的矛盾会升级。因此，除了针对特别昂贵的特药，一般保司在使用这些措施的时候还是会比较慎重。

从商保目录的公布来看，整体的原则已经较为明确，医保局希望进入商保目录的药品是与医保覆盖不重叠的产品，药企需要找准自身的定位。另一方面，进入商保目录并不意味着药品销售会获得提升，除了商保自身体量较小之外，保司的风控会持续加码也将抑制药品销售的提升。 

因此，商保药品目录只是政策探索的一小步，短期对药企的推动有限。但随着政策的推出，下一步的关键在如何提高商保对药品的实际支付规模，其中可选择的路径有多条，未来将如何推进仍需市场和监管的持续互动。