在医保改革加速之后，提高统筹层次是整体改革不可或缺的一部分，这将加强筹资和控费的能力，但也不可避免将强化大医院的虹吸能力。未来支付方和服务方之间将持续展开博弈。 

2025年11月底，国常会对基本医保省级统筹做出了进一步部署，会议指出：“推进基本医保省级统筹是健全全民医保制度的重要举措，有利于更好发挥保险互助共济优势，增强医保制度保障能力。” 

从会议的措辞来看，省级统筹的目标是提高医保筹资能力从而增强保障能力，在统筹层次提升之后，基金的风险共济能力也将得到进一步增强。 

由于原先医保管理主体的碎片化，无论是从筹资的力度还是控费的能力上都面临较大的压力。改变医保管理的碎片化并加强集中度就成为了最为现实的选择。在国家医保局成立之后，进一步理顺城乡居民医保合并后的关系，加快医保和生育保险的合并，民政等医保救助并入医保局，这些举措都是为了这一目的。但随着跨保障种类管理的集中，将高度碎片化的不同区域医保的统筹层次提高就成为了下一个重要目标。 

事实上，早在2020年，政策就已经定调要推进省级统筹，但限于当时地市级统筹还未完成，只是采取鼓励的态度。根据2020年3月发布的《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》：“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理。鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。 

由于十四五期间已经完成了医保地市级统筹，医保省级统筹被纳入了十五五规划也就顺理成章。

不过，与地市级统筹相比，省级统筹的挑战明显加大，主要受制于省内各地市的筹资能力和待遇差距过大。从各省已经发布的省级统筹文件来看，省级调剂基金是筹资模式上主要采用的工具。但是各省市差异还是较为明显，经济发达地区一般先进行职工医保省级调剂，因为省内差异度较小，比较容易快速推进。而经济欠发达地区则会全面实施省级调剂或先进行居民医保省内调剂，因为职工医保本身盘子就不大，不如全部都进行调剂，特别是省内欠发达地区的居民医保可能已经穿底，不可能再继续等职工医保完善后再推进居民医保的省内调剂。 

当然，5个省市区实现基本医疗保险统收统支，分别为：北京、上海、天津、重庆、海南。其中4个是直辖市，本身内部差异就小，比较容易统一。而海南省的内部差异也不高，所以都提前完成了省级统筹。 

省级调剂基金一般是地级市当地筹资额的1-5%之间，对当地的医保基金平稳发展的影响有限，但却能填补省内筹资能力较差地区的不足，也降低了中央和省级财政原先对这些地区补贴的压力。

不过省级统筹并不是在筹资能力上拉平，更重要的是在待遇方面如何缩小差距。 

从各省文件来看，虽然待遇一体化是改革的最终目标，但由于省内各地市的筹资水平差异过大导致的待遇差异很大。依靠省内调剂金显然是无法将待遇都提高到省内最高水平，只能缩小与省内最高水平的差距。而如果强行将筹资能力强的地区待遇降低显然将挫伤当地医保缴纳的积极性。因此，待遇的拉齐并不是一刀切，而是保持合理倍差。所谓待遇一体化是指缩小差距，但仍与当地的筹资水平挂钩。 

而且，如果强行将待遇完全拉平，其实也不符合当地医保用户的需求。

以浙江各地市的大病医保举例来看，宁波的职工医保起付线1200元，按照三级医院的报销比例，起付线至4万元（含）以下的，医保基金支付70%；4万元以上至最高支付限额的，医保基金支付75%；这一比例虽然相比一线城市低，但对大病已经基本能够满足。但居民大病医保起付线2万元，起付线-50万元报销70%，基本医保封顶线是30万元，大病医保封顶线是50万元。 

同为浙江省的衢州职工医保起付线800元，按照三级医院的报销比例，起付线至最高支付限额15万元（含）以下的，医保基金支付65%。但居民大病医保起付线只有1.2万元，起付线-15万元报销65%，基本医保封顶线是15万元，大病医保封顶线是15万元。 

通过对比宁波和衢州这两个城市可以看出，二线城市经济更为发达，医疗价格也更贵，基本医保和大病医保的起付线虽然更高，但封顶线更高，而三四线城市的医疗价格没那么高，参保者对起付线降低的需求更大，尤其是大病医保的起付线降低更能凸显价值。

随着省级统筹的推开，医疗市场结构将进一步分化。随着统筹层级的上抬，原先以地市为单位的就医模式也将被打破。在省内就医不再算异地就医，病人将涌入本身的优质医疗机构，从而推动拥有优质医疗资源的大医院进一步做大。 

根据卫健委最近发布的2024年卫生健康事业统计公报，三级医院已经完全主导了医疗服务市场的供给发展方向，成为市场上起决定性作用的医疗机构。虽然机构数量仅占全国的10%，但三级医院却服务了将近1/3的门诊和超过1/2的住院。依靠虹吸下级医院，三级医院的增速常年维持高增长。 

面对省内优势医疗机构的虹吸，地市级医疗机构必然进一步加大向下虹吸。除了东部部分发达地区，特别是长三角和珠三角地区，其他地区的县域医疗服务市场普遍较弱，无法与地市级的三级医院抗衡，病人被地市三级医院虹吸的现象将日趋明显。 

虽然政府已经在过去持续推动了县域医共体的发展，但县域内人口和看病需求的增长不会出现爆发式增长，这导致医共体发展到一定程度会出现流量上限，由于仅限于满足县域内的医疗需求，而且受到上级医院虹吸的压力，医共体不可能像地级市的医院那样可以获得更多的流量，在流量瓶颈出现之后，未来的发展将受到明显的制约。

不过大医院的虹吸必将迎来医保的强监管。 

省级统筹完成前，异地就医不纳入DRG支付导致DRG改革无法全覆盖。省级统筹完成之后，异地就医数量将大幅减少，省内病人为主的医院在DRG入组方面最终将回归常态化。虽然2024年开始不再公布省内外异地就医人次，但从2023年的数据可以看出端倪。全国异地就医在2023年高达2.43亿人次，但主要是省内。根据统计公报，职工医保异地就医1.61亿人次（包括省内异地就医1.01亿人次，省外异地就医0.6亿人次），居民医保异地就医8214.36万人次（包括省内异地就医5196.78万人次，省外异地就医3017.58万人次）。 

因此，异地就医纳入DRG是必然的趋势。但由于异地就医以疑难杂症和重症为主，主要的服务集中在医疗资源较为丰富的区域医疗中心。随着将这部分病例的纳入，大医院的高速扩张模式将受到一定的遏制。

当然，由于特例单议的最高限额比例已经上升到5%，大医院可以借助这一工具来部分规避面临的挑战。不过，由于部分顶级医院的异地就医占比超过50%，其整体规避的可能性是不存在的，如何有效应对是其发展关键。 

总体来看，随着省级统筹的推开，医保筹资的改革将先行，省级待遇一体化也将逐步推开，但由于省内各地市筹资水平差异过大，各地待遇的一体化将不会是一刀切式的发展。不过省级统筹将大幅强化优势医疗机构的获客能力，医保监管则将进一步强化监管，最终推动医疗市场结构进一步变革。