2025年12月23日，美国医保局发布了GLP-1减肥适应症纳入医保的自愿支付模型——The BALANCE(Better Approaches to Lifestyle and Nutrition for Comprehensive hEalth) Model，该支付模型

将在2026年5月率先在Medicaid实行，并在2027年1月在Medicare Part D实行，但会在2026年7月的一项短期过渡项目试点。 

虽然在2025年11月6日，美国政府宣布与GLP-1的两大厂商礼来和诺和诺德达成协议，美国政府将为减肥药第一次打开医保Medicare报销的大门。但市场一直对实施的路径存疑，因为Medicare Prescription Drug, Improvement, and Modernization Act of 2003 (MMA) 禁止Medicare覆盖减肥药，在没有国会修改法律的前提下，Medicare对GLP-1的覆盖并不能执行。 

The BALANCE Model的发布明确了Medicare支付GLP-1药物的基本前提是自愿参与，而非强制。该模式是在奥巴马的医改法案ACA框架下进行的。根据ACA，CMS下属的CMMI(Center for Medicare and Medicaid Innovation)是可以被法律授权来设计、实施和测试创新支付模式的。CMMI的框架下，Medicare的创新支付模式的试验带有明显的自愿性质，这显然在短期内难以改变药品市场格局。

虽然The BALANCE Model也包含Medicaid，但由于MMA法案并没有限制Medicaid报销减肥药，在过去几年，一些州的Medicaid都已经覆盖了GLP-1的减肥适应症。不过，由于GLP-1对保费的压力非常大，当前已有多个州的Medicaid宣布将GLP-1药物从药品目录中剔除。截至2025年，有14个州的Medicaid将GLP-1纳入报销，但加州和北卡都已经宣布不再报销减肥适应症。而且，随着OBBBA（One Big Beautiful Bill Act，减税法案)的实施，2026年年底开始，Medicaid的保费补贴将被大幅削减将近1万亿美元，用户也将出现大规模的缩减，未来10年将缩减将近1000万人。由于愿意支付减肥适应症的州都已机构尝试了且受制于保费削减的长期压力，The BALANCE Model的对Medicaid的用户价值很低。

如果仅从Medicare Part D来看，其实市场空间也非常有限。MMA创设了Medicare Part D且规定必须由商保来承保，商业保险可以自主决定是否加入The BALANCE Model。由于GLP-1对保费的消耗速度非常快，大部分商保公司对是否将其纳入都设置了严格的标准。从州政府雇员保险和大企业自保这两个保险市场目前的GLP-1报销情况来看，Medicare Part D的保险公司参与减肥药支付计划的积极性其实很小。

美国只有约1/4的保险公司和部分州政府的雇员保险支付GLP-1。北卡州政府的雇员保险覆盖75万人，其在2024年的在GLP-1的开支超过1.7亿美元，已经超出了当年对癌症用药的支出，却只覆盖了2.5万名雇员，最终推动州政府在2025年底放弃了对GLP-1的减肥适应症覆盖。康涅狄格州政府也发现GLP-1的费用激增，自2020年以来，其25万雇员保险的GLP-1开支每年上升50%。康州政府开始要求使用药物的用户必须参与减重管理以降低对药物的依赖。 

从企业角度来看，将GLP-1作为员工福利仍具有明显吸引力，但这主要集中在5000人以上的大企业。但受到开支的压力，越来越多的企业设置了限制。除了BMI，员工必须确诊是糖尿病或高血压或必须有两种以上慢病，或者要求员工必须先参与减重课程后没有效果，才能申请使用GLP-1。也有企业要求员工必须先使用其他廉价的减肥药，证明没有效果后才能申请使用GLP-1。企业设置这么多障碍主要是为了控制赔付压力，特别是那些肥胖并不严重的用户。这不仅有助于降低赔付的压力，也确实能提高个人健康和降低医疗开支。

因此，在自愿的前提下，即使商保公司承保的MAPD或PDP将减肥适应症纳入，其也会参照商保现有的模式来设置各种门槛以限制用户使用。如果GLP-1的赔付压力太大，商保公司也有权撤出。 

当然，肥胖确实推高了美国医疗开支，如果帮助老年人减肥，保险是可以节约医疗开支的。根据2021年发布在PLOS ONE平台上的文章《Association of body mass index with health care expenditures in the United States by age and sex》所做的研究，成人肥胖人群的平均医疗开支要增加1861美元/人/年，在BMI高于30的人群中，每增加1个指数，医疗开支就要高出253美元。因此，如果GLP-1最大剂量的药价能下降到200美元/月以下，商保将其纳入Medicare的可能性会增大。但对Medicare覆盖的老年人，并不是每个人都适用，因为GLP-1会导致肌肉流失，老年人身体的脆弱性是无法忍受肌肉流失导致的跌倒等问题，这限制了其长期使用GLP-1的可能性。 

总体来看，由于采取自愿原则和商保具有最后的话语权，大部分商保公司不会将GLP-1纳入自身的MAPD或PDP产品，而那些将减肥适应症纳入的商保产品则会采用较多的限制措施来控制用户使用。GLP-1的肥胖适应症纳入Medicare对市场不会带来明显变化。