在过去10年，随着三级医院成为主要的医疗服务提供方，以县域为代表的基层医疗市场将面临长周期的压力。不过县域医疗市场面临的挑战也是机遇，无论是县级医院还是乡镇卫生院，如果调整得当，未来仍将获得长足的发展。 

在深度老龄化下，疾病谱发生了巨大的变化，已经全面转向慢病和肿瘤。随着疾病谱的变化，新技术和新疗法都全面倾向于慢病和肿瘤治疗，这导致医疗开支持续向这两个领域倾斜。但是，无论是慢病还是肿瘤，其治疗技术和医疗服务能力都对医疗机构提出了较高的要求，大医院由此获得了更大的优势，而基层逐步退守为提供基础服务的机构。由此表现出三级医院的服务量大扩张，而以区县医院为代表的二级医院的服务量增速大幅放缓乃至缩减。 

2015年-2024年，三级医院的门诊量从15亿次增长到28.7亿次，住院量从6829万次增长到1.6亿次，门诊量增长了近2倍，住院量增长了近3倍。而反观同期的二级医院，门诊量只是从11.7亿次增长到12.2亿次，住院量从7121万次增长到7301万次，增速非常低，门诊只增长了4%，尤其是住院量只增长了2.5%。 

全国列入三甲的县级医院只有167家，其中仅有97家是综合医院。由于大部分县级医院仅是二级医院，如果结合2024年卫生健康统计公报来看县级医院，也完全符合这个趋势。2024年，县级医院的住院人次为10166万人次，同比增加了156万人次，增速为1.56%，门诊人次为15.2亿人次，同比增长0.8亿人次，增速为5.56%。

县域医疗市场面临的挑战主要来自四个方面：人口结构、疾病谱带动的就医需求变化、医保统筹层次提升和供给能力的有限性。

首先，从人口结构来看，虽然老龄化在加快，但县域仍然聚集了大量老年人，其是医疗服务的主要需求者，本应该推动县域医疗服务市场的做大。但随着医保控费的强化，特别是药品集采和DRG实施之后，普通疾病的个案收入受到了明显抑制，无法再像按项目收费那样可以持续扩大了。另一方面，随着城镇化的推进，出生率大幅下降和年轻人进入城市也导致县域的人口结构出现长期的变化，人口数量的下降将导致医疗需求的减少。 

其次，由于疾病谱向慢病和癌症转化，而慢病和癌症的治疗对新技术和优质医疗资源的要求比原先要高很多，县级医院在治疗大病的能力上仍然有着较大的欠缺，难以留住病人。即使以心血管疾病这种高发的慢病来看，心血管疾病急性期治疗需要手术、血管内治疗等尖端技术，以及医疗资源投入和熟练的医疗技术人员，但能够及时和应对自如的医疗机构数量有限。而像癌症这样的疑难杂症，县级医院的治疗能力更是受限，主要依靠上级医院帮扶。

再次，随着医保统筹层次从县级向地市级提升，医保报销可以在整个地市的所有医疗服务机构获得。县域医疗服务市场将受到明显的冲击。除了东部部分发达地区，特别是长三角和珠三角地区，其他地区的县域医疗服务市场普遍较弱，无法与地市级的三级医院抗衡，病人被地市三级医院虹吸的现象将日趋明显。随着近期省级统筹的加码，未来省内就医不再算异地就医后，县域用户的流失将加速。 

最后，县域医疗服务的能力有限。县级医院的优势主要体现在门诊吸纳和常规住院，真实的服务能力仍属薄弱。从服务效率来看，县级医院的病床使用率并不低，将近90%，但住院天数接近三级医院。由于县级医院的服务能力比三级医院低很多，处理的更多是常规疾病，但住院时长却接近三级医院，这表明县级医院的服务效率较低，主要靠拉长住院时间来获利。

为了强化县域医疗服务市场，在过去的10年，以行政力量主导推动了县域医共体，强调大病不出县，希望通过财政投入、内部组织结构调整和权力上收等手段来搭建医共体。医共体的搭建有利也有弊，一方面确实增强了县级医院的病人流入和收入水平，提升了整体的规模，但另一方面，基层的权力全部被上收，从医保额度到药品采购，基层失去了营收的控制权，这弱化了基层的实际能力。 

不过，医共体虽然确定了一个区域，但这个区域内人口和看病需求的增长不会出现爆发式增长，这导致医共体发展到一定程度会出现流量上限，由于仅限于满足县域内的医疗需求，而且受到上级医院虹吸的压力，医共体不可能像地级市的医院那样可以获得更多的流量，在流量瓶颈出现之后，未来的发展将受到明显的制约。这也是为什么近年来县域医疗服务市场的增速出现了大幅放缓。 

面对挑战，县域医疗市场并不是完全没有机会，未来的发展策略将集中在三点：削减床位、扩大门诊和扩大急性期后服务。 

第一，由于DRG实施之后，单个病例从常规疾病获得的收入远低于复杂疾病，县级医院的床位使用率将出现明显下降，虽然可以从乡镇卫生院虹吸病人，但在人口结构变化的情况下，流量已经见顶，再继续留存这么多床位显然只会造成更大的亏损，削减床位就成为必然。 

第二，老龄化对门诊的需求会加大，以日本为例，其人均年就诊次数达到13次。因此，县域医疗市场的门诊仍将保持明显的增长，这从基层和县域的门诊诊次增速仍能维持在5%以上也可以看出来。不过，扩大门诊也不是盲目的，而是需要专注在医院自身的优势专科和能更多转化为住院的专科 

第三，县域医疗可以加大发展康复和护理床位。类似心血管这样的高发疾病，其特点是即使在恢复期和慢性期也容易复发和恶化，因此基层医生和专业医疗机构需要协同应对。病人毕竟不可能长期住在省市的三甲医院，其回到县域后，对康复和护理的需求仍然很明确。

从总体来看，由于受到人口、疾病谱、医保统筹和供给能力等的限制，县域医疗市场面临较大的挑战，但只要应对得法，未来仍能获得长足的发展。当然，对药品需求来看，县域医疗市场仍然集中在普药，心血管和癌症等领域的高价药还是集中在城市高等级医院。由此，也可以理解为什么创新药企在县域医疗很难获得大发展。