国际上的医疗支付有两个模式。一个是美国的商业保险和政府保险主导的模式，一种是日本和英国的政府主导模式。中国现在的情况是，医疗支付体系主要靠医保和个人组成，但政府主导的医保支付能力不足，中国又缺乏商业保险支付方，因此个人支付比例非常高，压力很大。

根据世界卫生组织2013年的数据，中国医疗支出中个人自费比例达到34%，是欧美及日本的两倍还多，相比之下美国的个人自费比例是11%，日本是14%，英国只有9.9%。医保是中国医疗的核心支付方式，占整体医疗支付的56%。这个比例相比日本和英国这样福利覆盖很全面的国家还是很低的，日本和英国的政府医疗支付占总体医疗支付的比例均达到82%。此外，中国缺乏商业保险作为补充支付方，商业支付方式仅占总体医疗支付的10%不到。以商保为核心支付的美国这个比例达到了31%。

各国医疗支出比例（2013）

数据来源：世界卫生组织

中国现行的支付方式的危机来自几个方面。首先是医保资金池的危机。对于缴费的职工这个团体来说，门诊医保帐户是一个储蓄帐户，其实并没有类似保险的保障功能，对于患有慢性病的职工来说，个人风险其实很大。另一方面住院资金池由企业和个人共同填充，目前的缴费比例对于企业来说压力已经很大，很难再有提高的空间。中国最大的危机是快速老龄化加上劳动人口的快速萎缩，未来医保资金池的填充者变少，而使用者增加，资金缺口非常大，有崩溃风险。

中国现有的医疗支付方式还有一个大问题是以医病为核心，没有能力去做预防。医保体系完全是设计在看病报销的基础上的，没有给预防医疗、早期疾病干预以及个人健康管理任何激励机制。而事实上预防和早期干预可以节省很大一部分的后续医疗支出。医保体系没有设置鼓励个人管理健康的激励措施，也没有对必要的早期疾病筛查的报销体系，预防目前主要还是靠个人自己的意愿度，这种支付体系是一种被动反应，而非主动干预，这对长期控制医疗成本是非常不利的。

同时，中国的商业医疗保险基本是空白市场。从国外的经验来看有两种情况。一种是像美国这样商保承担了劳动力人口的医疗支出，政府则负责老年人口、低收入人群以及特殊人群（比如孕妇和儿童）。这种模式的不利之处是商业化运作的效率和成本，美国医疗成本极高，因此虽然美国医疗之处占到GDP的18%，但仍然有很多人看不起病。另一种则是像英国和日本这样，政府是医疗的兜底者，承担了大部分的开支。商保的比例很小，提供的是补充的医疗保障，以及更好服务的保障（比如私立医院）。但这种体系的问题在于，老龄化导致医疗开支增加，对政府支付体系的压力非常大。且未来纳税人口减少，也是整个政府支付体系的巨大风险。

中国目前的商业支付方非常弱。仅有的商业医疗保险针对的是高端人群，有一半是在中国工作的外籍人士，仅有的一小部分本土商业医疗保险购买者大都是冲着私立医院的良好服务去的，且这些服务也很有局限，对于大病和复杂治疗，私立医院无法完成。因此商保在中国只是为一小部分狭窄的市场服务，且服务能力和支付都很局限，无法起到补充保障的作用。此外，国外刺激商业保险发展都有税收优惠政策，历史证明给予企业和个人购买商业保险免税能够直接刺激商业保险的发展。目前中国没有这样的措施，

中国的医疗支付体系如何应对这些危机？未来可能的发展方向有两方面。一方面需要加大政府对特殊人群的医疗投入，主要包括老年人、儿童、低收入人群、残疾人和罕见病患者。国际经验也表明，老年人占大部分医疗支出，由于医疗风险很大，这部分支出除了靠社会统筹和政府补贴，不太可能进行商业化运作，而中国未来生育率走低、劳动人口萎缩无法避免，因此老年人的医疗支出很大一部分必须要依赖政府补贴。

另一方面则是引入商业保障的体系，作为医保补充。企业员工相对来说医疗风险较低，可以用商业保险分摊这部分人的医疗风险，而且如果能够做好早期疾病防治和干预，完全可以很好的控制长期医疗成本，减轻医保资金池的压力。要这样做的核心是给企业和员工购买商业保险的刺激，税收减免是最直接的影响因素。税收优惠将直接改变企业提供给员工福利的核心，从加薪水变成加医疗福利。个人也会更加有动力在经济能够承受的范围内购买补充保险。

要实现上面这些支付方式的变革，整个医疗体系服务模式的改变是必须的。现有的支付模式非常不利于成本控制。最典型的就是支付体系对整个医疗成本的控制起不到监督作用。以药价为例，目前以药养医还没有破除，医院的服务价格一直是被压低的，不能体现医生的劳动价值，因此医院和医生就通过其他方式来增加收入。

药品加成导致价格虚高，医院更愿意采购价格贵的药而不是价格便宜的药，医生也更愿意开高价药，因为药品销售量和价格和他们的收入挂钩。且医保支付根据项目来，医生有动力多用贵的药，多做治疗，医疗资源被浪费，成本无法控制。即使引入商保，也无法控制这些医疗浪费的环节，导致商保不得不抬高保费以应对理赔支出，最后买单的还是消费者。这些体质上的问题不改，支付体系的变革就无法完成。

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