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近日媒体报道今年要全面推行大病医保制度。过去几年大病医保的试点有效果,但也显示出市场的问题。对一些真正需要的人群,大病医保确实提高了保障程度,将灾难性疾病的风险商业化也是未来的趋势。但这背后同样揭示了风险,因为目前医保、商保和医院的信息流通仍然不顺畅,要鉴别赔案的真实性和诊疗合理性非常困难,因此资金是否被合理运用是一个大问题。
 
首先是资金的困境。各地统筹医保资金的能力差异很大。目前大病保险的资金筹措办法是从城镇居民医保基金、新农合基金中拨出一部分,不再额外个人缴费。每个省的筹措方式还不一样,有的是分到地级县级的,每个地区经济条件不同,人口结构不一样,这导致有的地方资金相对充足,有的地方则很紧张,各地操作上的难度差异性非常大。
 
除了资金统筹,还有就是资金分拨用于大病保险的比例到底怎样才最合适。目前大病保险的资金和基本医保的资金处于同一个资金池,而长期看这个资金池面临入不敷出的风险,划拨到大病保险的比例非常关键。比例过低可能导致保障不足,比例高了又浪费。影响这个比例的因素包括几方面,当地的经济实力,人口结构导致的缴费情况和医疗支出情况,当地的医疗价格,大病患病率等,必须要综合考量才能得出合理的划拨比例。
 
第二方面的困境是如何控制费用。商业机构、医保和医院的信息共享体系仍很薄弱,这不利于付费方审核大病的治疗方式、处方和各种检查的必要性。各地的医保和商保的衔接能力也很不一样,发展好的地方可以让商保和医保信息互通,但很多地方仍然只能事后审核赔案,因为缺乏对医院的信息入口,支付方在付钱的时候甚至可能只收到赔案要求,而没有赔案的具体信息,甚至连反欺诈审核都做不了,更遑论评估治疗的合理性和必要性了。
 
在任何支付体系下,服务方都有动力通过支付加大自己的收入,这是很正常的,由此产生了道德风险。因此必须有非常严格的控费制度去防止这种风险,但目前还很难做到。比方说,一项大病的治疗分基本医保覆盖的部分和不覆盖的部分,如果没有大病医保,病人可能会因为高额自费部分致贫。现在有了大病医保,在医保基础上还可以报销一部分自费的开销,而且情况越严重,报销的比例可能越高。那么在服务方看来,就有可能增加额外部分的治疗费用来增加收入,而诊疗的合理性和必须性是非常难评估的。
 
要解决这个问题,控制好费用,就需要标准化。以美国为例,保险是一个很标准化的行业,理赔依据一定的临床路径评估治疗的合理性,换句话说,每个病种被细分到不同的流程里,用CPT代码来决定价格。而中国目前的诊断路径取决于医院和医生,没有一种体系来进行规范,也就很难控制费用。
 
因此,大病医保收到资金筹措操作和划拨难度大以及控费乏力两方面的挤压,未来面临的挑战相当大。推动大病医保发展的关键因素是如何进一步控费,只要医院的制约薄弱,筹措再多的资金也无法满足大幅度增长的医疗费用。
 
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