财新传媒
位置:博客 > 村夫日记 > 大病医保背后的问题:从筹资到控费

大病医保背后的问题:从筹资到控费

中国的医疗支付困境有三方面。一方面个人自费比例高,超过30%。另一方面缺乏商业支付方来分摊风险,医保占医疗支付的50%以上,而商保支付份额不足3%。此外,靠劳动人口填充医保资金池的模式由于生育率降低以及老龄化加速将面临很大的财务危机。

总体来说,中国整个医疗支付模式长远看是高风险的,而医疗服务体系本身的问题又导致支付方浪费了大量的资金,虽然近年来医保覆盖的范围不断增加,但深度上仍然不足,个人面对大病开销不堪一击,这不仅仅是财务危机,也是服务危机。

近期根据媒体的报道,“国务院总理李克强主持召开国务院常务会议,确定全面实施城乡居民大病保险。会议明确了大病保险基金来源,并鼓励由商业保险机构承办大病保险。”扩大大病医保的范围背后有两方面问题,最直接的是筹资问题,但更重要的是如何防控服务方费用滥用的风险。

筹资是短期最直接的问题,各地医保筹资水平很不一样,即便是每人40元的筹资水准,也不是每个地区都能做到。归根结底这还是整个医保筹资的问题,劳动人群的萎缩势必导致医保资金池吃紧,如果没有政府的投入,这种筹资模式很难支持老龄化社会的医疗支出。

除了人口的原因,中国有大量的小企业主、个体经营者和自由执业者不缴纳医保,这些人大部分自费就医,游离在支付方之外,一旦发生大病,个人风险非常高。这批人的数量并不少,游离在筹资之外,也没有获得医疗保障,未来可能可以通过商业筹资的方式将他们覆盖进来。

然而更深一层的问题则是如何控制医疗费用。过去几年商业保险承保地方大病医保的问题是费用滥用,一些不应该作为大病治疗的项目也被列入赔付范围,一些案例甚至只有赔案没有明细,支付方无力控制大病治疗过程的规范性。

随着商业保险介入大病保险的运营和支付中,和医院脱节成为很严重的问题。大病治疗是一个长期而复杂的过程,按照目前的被动理赔模式,无论是医保还是商业保险公司都没有办法防控治疗中的风险,整个治疗方案的合理性,检查的必要性,用药的正确性,支付方都无从评估,因此大病医保到目前来看更多是一个支付工具而不是一个风险控制工具。这样的局限在医保资金本身很紧张的大环境下,会让大病医保的长期风险变得更高。

对于用户来说,假如大病保障才既能控制他们的财务风险,又能帮助他们在面对疾病的时候获得更好的服务,这会是一个最理想的状态,也应该是大病保障的根本职能。然而市场上的大病保障并不能做到这两点。就财务报账上来看,各地的资金能力差别太大,医保自身压力下,是否能匀出资金去增加大病保障本身就是问号。用户短期内可能仍然面对很大的自费压力。

而第二点,支付方是否可以影响医院,帮助大病患者获得更好的治疗,目前阶段看起来很难做到。这将有待支付方和服务方地位的转变,只有当支付方对医院有了更多控制,也就是说医院的大部分收入来自于支付方,而不是灰色收入的时候,服务方才有可能迫于支付方的压力去改变自己的行为。这一点在短期内并不容易做到。

因此,全面推进大病医保的短期问题是筹资,而长期问题是如何干预医院行为,为支付方在大病上控制费用,如果没有这一层,支付方将面临很高的资金滥用风险,用户也很难得到有效的服务。

http://www.cunfuriji.com/?p=4636

推荐 0