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基层医疗保障提升的挑战和趋势

基础医疗对一个国家医疗体系的意义类似基石,基石承担的责任有三重,一重是守门人,在疾病发生的时候作为第一道把关人,可以解决大部分小病;第二重是防范者,承担预防医疗和教育的工作,给有风险但还没有生病的人提供指导;第三重是患病者的长期健康管理职能,主要针对大病和慢性病。这三重整合起来,才能称之为有价值的基础医疗,而这在中国的基层医疗上有很大的缺失。

目前系列的强基层举措主要集中在提升第一和第二重。提升基础医疗的报销比例可以算在第一重守门人角色上的努力,希望病人选择基层作为首诊。但这其实并不意味着提高保障,因为缺医少药,很多病在基层没法看,很多检查没法做。因此,现在提升基层的能力也主要集中在这些层面,尽力提升守门人的能力。

对于第二重预防医疗和教育,政府财政补贴的力度较大,家庭医生的签约服务也是有一部分集中在预防和教育,一些社区医院为居民提供免费的年度体检,但这些投入的效果却没有很好的显示出来。一方面是因为病人对基层医疗的信任度欠缺,另一方面是营销乏力,很多病人根本不知道基层有这些服务。

第三重,可以说对患病者极为重要的守护者功能,仍非常欠缺。大病和慢性病的治疗是一个长期过程,目前的三级医院无法完成这项工作,基本的治疗和主要流程完成后,病人就进入了一个放任自流的过程,后期的恢复完全靠自己的意识、知识和家人努力。

国外把一些大病的护士上门护理,康复指导,慢性病管理纳入医疗报销范围,为需要长期管理健康的人建立档案,从出院的那一刻起,档案就会转向首诊方——医生、诊所或社区医院,由他们跟踪病人,提供必要的医疗服务和指导。

相比之下,中国的病人出院后基本处于靠自己的状态,和医疗体系完全脱节。对服务方来说,病人消失了,除非他们主动回来,长期的案例观察不再可能。对于想要控制费用的支付者(医保),每个病例只有在疾病发生的时候才出现,就算能控费,也只能控制治疗当下的费用,而防止疾病恶化、控制慢性病风险等能够长期节约医疗开支的手段无法完成。对于个人,这种脱节很无奈,现行的医疗体制根本无法满足病后的长期需求。

这显示了为什么目前的基层医疗保障提高只是最浅层次的,在治病阶段的财务保障比例提高,而不是基层医疗价值保障的提高。基层保障还远远不足。

过去几年,政策上推动的家庭医生签约和医联体等举措都试图去解决这一问题,部分紧密型医联体尤其是一些合并后的医院集团已经在尝试提供类似这样的服务,但面临的挑战很大。这主要是因为要提高价值基层医疗的保障,到底如何来量化这些价值?

守门人业务可能是最容易量化的,如果分流成功,基层相对的低成本可以节省不少开支,虽然现行体制下仍然会有过度开药,病人主动要求开药(很多情况无必要)的情况。预防也是同样,对于早诊断的意义已经是公认,因此这两部分相对可以量化,也就是能看到效果。

可对于守护者职能,量化没有那么简单。即便是在推广价值医疗的美国,慢性病管理、术后管理的效果也很难量化,要直接证明长期追踪一名糖尿病患者,帮助其调整饮食、运动、辅助其治疗和用药,到底能节省多大的医疗开支,是非常困难的。但这些手段一旦被设计成一套流程,应用于每一名慢性病患者应用,可以管理健康、提高病患康复效果,降低再次入院比例,或者延长疾病恶化时间,推迟复发时间。这些手段在美国的临床上被证明是有效果的,特别是在美国的人口健康管理的实践上,这些职能的量化取得了一定的成果,是推动价值医疗的核心之一。

而在中国,这部分服务基层无法提供,医保也不会支付。未来鉴于医保的压力,解决燃眉之急的治疗支出才是核心,这些看不到量化的服务要进入支付范围非常困难。要把诸如减肥计划、运动康复、上门护理以及用药指导作为守护者的一部分纳入支付体系,才可能真正提高价值基层服务,但量化困难,评判标准较为复杂,加上产出的经济利益不明确,目前体制下,基层医疗机构即使有动力去做,如何考核以及支付的难题都制约了精细化服务的发展。这也可以解释为什么作为控制成本,管理健康工具的互联网医疗,在中国一直没办法脚踏实地做起来。

由此可见,基层医疗在价值方面的保障还远远不足,未来发展的长期趋势是政策能否引导精细化服务的发展,而这类服务的发展前提则是量化和考核标准的建立。

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