近来，CVS以80亿美元高溢价并购Signify，入家服务市场再次火热，之前联合健康并购了LHC，Humana完成了全资收购Kindred at Home。美国市场入家服务市场的整合主要得益于医保商业化市场的大发展，与传统商业保险的关系并不强，对中国的借鉴意义并不大。

由于传统商业医疗险市场已经覆盖所有工作人群，个险市场虽有增长，但规模相当有限，美国商保的市场增速常年维持在个位数。保险公司如果要获得高增长就必然投入医保商业化的产品，主要包括Medicare Advantage（MA）和Medicaid MCO，其中以MA产品的利润最为丰厚。

由于Medicare是针对65周岁以上老年人群的，在老龄化的带动下，这一市场的增长非常迅速，成为商保公司的主要增长来源。但是，自从美国通过平价法案（ACA）之后，医保开启了价值医疗模式，主要是按疗效付费，再入院率和再急诊率成为主要的考核指标。在按次数付费模式（FFS）下，医院对病人出院后的治疗、康复和护理并不关心，如果病人再次入院，医院还可以继续获利。但在按疗效付费模式下，再入院率高的医院会被罚款，医院对病人出院后的康复和护理就有很强的需求。这就催生了一系列的需求：PHM、康复、入家护理等等，这一趋势也就带动了商保公司开启的垂直整合。

由于大型商保公司都进入了MA市场，只有管理好MA客户才能获得利润，除了采用窄网络（比如HMO）和提供更多增值服务来控费和吸引客户投保之外，提高客户医疗服务的可及性成为关键。除了强大的医疗网络，如何提高用户的健康水平就很关键。

在整个院外环节，首先发展起来的是PHM（Population Health Management）。因为PHM针对的是出院后的病人，翻译成疾病管理更符合PHM的实质。

为了达到价值医疗所要求的各项指标——30天再入院率、90天再入院率、90天急诊室使用率等，避免被罚款，医院有意愿去投入购买PHM解决方案，帮助他们筛选出最需要干预的人群，而且这种筛选必须要实时，不能滞后，这样才能让医院投入到干预中去。PHM与传统健康管理最显著的不同就是——医疗机构参与其中，成为最有动力方。PHM针对出院人群，这些人的医疗开支最大，是控费的重点对象。

其次则是院外整个康复护理链条。在美国，急性期后照护的服务链条上包括4个类型的服务提供商，分别是：急性期后长期照护医院（LTACH）、康复医院、专业护理机构、入家护理机构。这四类机构各自所提供的服务定位不同：

LTACH针对的是不需要住在重症监护室，但也适合转入普通病房的相对危重病人，他们需要比普通病人有更严密的实时管控，同时入住的时间也会较长，通常超过25天。因此医院会将这部分病人转到专门的长期急性照护医院，这类机构的成本低于综合医院的重症监护病房，但可以提供比普通病房照护程度更高的服务。这部分医院费用的主要由Medicare支付。

康复医院则更有针对性，为不能立即出院，且需要更专业的康复疗程的病人提供专项治疗，分专科由康复师、理疗师、治疗专家和营养师相配合，通过仪器治疗、语言治疗等专业疗法帮助用户恢复健康。一般康复医院的住院时长为13到15天。这部分医院费用主要由Medicare支付。

专业护理机构（Skilled nursing facilities）则为能够出院，但仍需要长期照护的病人提供入住其中的护理服务，且护理服务的专业性较高，价格也是护理服务中最为昂贵的。Medicaid和Medicare两项联邦保障计划合计占专业护理机构费用支付比例的80%以上。一些公司如Genesis还提供基于机构的专业康复服务，将两者嫁接在一起，有助于病人的更有效恢复。

入家护理服务是联邦支付方最支持的护理服务形式，入家服务的价格远低于机构服务。入家护理可以提供生活辅助，也可以提供专业护理，可以解决大部分用户的护理需求，Medicare对入家护理服务的支付占总入家护理花费的70%以上。

因此，美国整个院外市场是以医保为主要支付方，商保在其中的角色其实不强。但随着医保商业化市场的快速增长，商保公司获得了大比例的医保病人和费用，对院外服务机构的整合需求日益明显。如果仅从入家护理来看，LHC和Kindred at Home都是为了与MA业务进行协同，CVS在收购了美国第三大医疗险公司Aetna后也大举进入MA领域，虽然CVS有大体量的诊所（Health Hub），但毕竟手中缺乏入家服务商来协同业务。Signify出售消息释放之后，CVS志在必得，希望以此补齐自己的短板。

严格来说，Signify并不是入家服务商，而是入家服务评估公司，其增长主要得益于MA业务的高增长，推动了商保公司采购第三方评估服务来明确用户的入家护理需求。Signify主要业务分为入家护理评估和为医保打包支付（Bundle Payment）提供评估，2021年，前者的营收为6.53亿美元，后者为1.2亿美元。但由于美国医保管理机构CMS改变了打包支付的评估规则，Signify很难从评估业务获利，其已经在2022年退出这一业务，这也是其才上市18个月就着急出售的一个重要原因。

对CVS来说，收购Signify的主要作用是掌握了入家护理服务的入口，毕竟Signify一年评估的用户已经超过100万。而Signify出售给CVS则有望通过Aetna在MA市场的业务体量继续做大。

当然，Signify出售的主要原因还是投资方希望退出，毕竟其在2017年就是由投资机构推动成立的。由于Signify需要派遣医生上门评估，每次评估时间为45分钟，高昂的人员成本导致一直难以盈利。但疫情的到来导致评估大部分在线上完成，这大幅降低了成本，推动了Signify盈利。但随着疫情的退去，成本又逐渐上升，加上丧失了政府医保评估的业务，出现亏损的可能性大增。而且，上市以来，Signify的跌幅高达70%以上，如果再次亏损就很难出售，这是此次交易的主要背景。

因此，在商保市场自身增长日益疲乏之际，美国医保商业化市场是保险公司的主要增长点，CVS并购Signify只是市场整合进程中的一个组成部分。在中国医保（长护险）对入家护理覆盖全面推开之后，入家护理市场会获得明显发展，但由于中国并不存在医保商业化市场，这样的并购案例对中国商业保险市场的参考意义较弱。