尽管分级诊疗已经推出10年，但医疗服务向头部三级医院集中的趋势却丝毫未改，不仅住院量已经占到了全国的近一半，达到49.14%，门诊量占比也上涨到了27.54%。虽然机构数量仅占全国的10%，但却服务了超过1/4的门诊和将近1/2的住院，三级医院已经完全主导了医疗服务市场的供给发展方向，成为市场上起决定性作用的医疗机构。

大医院持续增长的趋势从10年前就已经露出端倪，但在疫情后加剧了这一趋势。根据卫健委近日发布的2023年卫生健康统计公报来看，三级医院在2019年的门诊量为20.6亿次，但到2023年增长到了26.3亿次，4年的增速为27.7%，而二级医院在同期从13.4亿次下降为12.2亿次，增速为-9%，一级医院和基层都略有增长，增速也分别只有8.7%和9.1%，都低于医疗机构平均9.5%的增速。同期住院量的增速也类似，三级医院在2023年的住院量比2019年增长了41.5%，二级则是-10.1%，一级和基层分别只有10.5%和5.8%。 

与住院量和门诊量大增相伴随的是三级医院机构数量和床位数量供给大规模增长。从2019-2023年，三级医院的机构数量增幅为40.2%，从2749家增长到3855家。而在同期，其床位数的增速也高达33.6%。虽然三级医院机构数量只占医院总数的10%，但其床位数已经高达371万，在全国所有床位（含基层）的占比高达36.5%。

面对三级医院的扩张，医疗费用开支也日益向其集中。由于三级医院的均次门诊和住院费用都远高于低等级医院和基层，其总收入也较高。比如，在公立医院院均收入上，2021年只有公立三级医院是增长的，而公立一二级医院持续下跌。2021年，公立三级医院的院均收入达到9.7亿元，是二级医院的6.8倍，是公立一级医院的69倍，自2013年以来，公立三级和二级的院均收入差距略有扩大，2013年为6.6倍，扩大到2021年的6.8倍。而和一级的差距则是迅速扩大，2013年为57倍，2021年扩大到69倍。 

医疗开支向大医院集中的趋势也可以从医保数据得到佐证。职工医保的住院费用按住院医院的级别来看，三级医疗机构占比上升，从2019年的72%上升到2022年的76%。二级医疗机构占住院医疗费比例从2019年的23%下降到2022年的19%。一级医院变化不明显，一直占5%左右。提示职工医保参保人住院持续向三级医院集中，而虹吸的主要是二级医院的住院量。 

将2022年居民医保住院医疗费用按住院机构类型划分可以看到，三级医院占居民医保住院医疗费用的57%，比之前几年占比持续上升，2019年仅为49%。二级医疗机构和一级及以下医疗机构占住院医疗费用的比例持续下跌，前者从2019年的37%下降到2022年的32%，后者则从13%下降到10%。可见居民医保在住院上和职工医保一样往三级医院集中的趋势持续。 

面对大医院的持续扩张，支付方和居民并没有特别好的工具去控制。因为分级诊疗虽然可以实施强制转诊，但基层医生的能力和水平始终无法得到有效的提升，这是因为中国始终缺乏一个自由流动的医生职业体系，基层医生虽有规培，但并不是由经验丰富的大医院医生转变而来，最终只能导致基层沦为开药门诊。从卫健委的统计公报可以看出，2023年，社区卫生服务中心次均门诊药费（141.5元）占次均门诊费用的 74.4%，乡镇卫生院次均门诊药费（58.2 元）占次均门诊费用的 61.7%，基层普遍以药品为其主要收入来源。 

不过，如果从控费的角度来看，DRG的实施和药价谈判对大医院还是产生了明显的影响。公立三级医院的次均住院费用从2019年的13670元下降到2023年的12685.3元，降幅达到7.5%。日均住院费用也出现了明显放缓，从2019年的1492.4元上升到2023年的1576.5元，涨幅只有5.6%。不过，受到DRG实施后住院费用向门诊费用的转移，公立三级医院门诊均次费用仍保持了持续的上升，从2019年的337.6元上升到2023年的391.2元，涨幅为15.9%。

受制于人才和激励体系的困境，大医院的扩张很难从服务本身的政策角度来得到改善，只能通过支付方式改革来抑制其对推高医疗费用的影响。从初步成效来看，次均住院费用和日均住院费用的增速都得到了明显的抑制，DRG更是直接推低了次均住院费用。但服务方将住院费用向门诊转移的趋势将持续，这将不断抬升门诊费用，从而推动医保在门诊服务支付方式进行改革。 

从总体来看，大医院仍将延续过去10年高速扩张的趋势，但支付方式改革将抑制其对总体医疗费用的推升。如果没有系统性的改革举措，大医院将最终完全主导整个医疗服务市场，形成地域性的巨无霸医疗集团。