近日，国家金融监督管理总局办公厅发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（以下简称“《通知》”）。《通知》与2024年1月发布的《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》的基调类似，明确再次强调了“推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别，避免模糊或混淆二者的关系，促进全社会形成合理保障预期”。

整体来看，《通知》主要从保险规律、精准定价和风控三个角度来规范惠民保产品。

首先，从保险规律来看，《通知》从监管的角度出发，明确惠民保仍然是商业化产品，而不是社会保险。这意味着未来惠民保不会得到政府的财政补贴，整体保障也无法变成社保那样的均一保费，而是会根据具体用户进行分层管理，以此来进行有效风控，保证惠民保的可持续发展。在《通知》中的相关表述也明确了这一点：“要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性”。

责任分级和费率分组意味着惠民保将会延续现有的分层格局并持续加大力度。在缺乏财政补贴的前提下，产品分层是唯一能减缓保费大幅上涨的方式。在新流入用户减少后，惠民保只能依靠上涨保费来保证可持续性。但对中低收入人群来说，上涨保费会加速其脱落。但不上涨保费，产品不可持续，产品分层则很好的解决了这一矛盾。产品分层是指现在的惠民保产品不仅仅是只有基础版和升级版，而是可以参照美国《平价医疗法案》（ACA）的个险提供4-5个层级的版本，从而有效区隔不同类型的用户，有力地提升保费规模。

当前升级版由于只有一档，难以与基础版拉开差距，但一旦可分为多档，产品就能灵活提供不同类型的保障。通过保费和免赔额的调整，升级版最高可以调整到与当前百万医疗险类似的保费，但却可以覆盖百万医疗险不能覆盖的高龄和既往症用户，这对多方都是利好的。分档之后，基础版和多个升级版之间的差距可以拉开，从而纳入更多特药和治疗方法，还可以在升级版中提供更多高值耗材。

保险规律还指“坚持保险公司自主经营，人民群众自愿投保。各公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合”。一方面，《通知》还是强调了以摊派任务等方式进行的个险团模式的不合规性，大型团体是否投保将按照个人自愿的原则进行。另一方面，《通知》明确了保费与保障程度要适配，可持续发展是关键，而不是一味提高保障内容而忽视经营风险。

其次，在精准定价上，除了明确差异化定价，《通知》特别提到了“对于首次纳入保险合同的责任，应当基于历史经验数据和医疗、医保、医药等相关方提供的基础数据，科学准确定价”。这意味着新技术和新疗法的纳入需要做出更精准的定价，在提高保障内容的同时要对保费也要同步调整。当前惠民保在不断提高特药和新疗法的同时，保费上涨的幅度不高，主要是通过在后端赔付上进行控制来降低风险。这样做虽然在表面上仍保持保费的普惠性，但实际的可获得感却很难提升。因此，通过责任分级是突破当前现状的主要方法，科学定价在保险分层上可以得到更全面的体现。

最后，惠民保的风控是可持续发展的关键。

除了低收入人群和既往症，老年人也长期被排除在商保之外，惠民保将这三类人都涵盖进来之后，大大拓展了商保的可覆盖范围。但是，随着惠民保的增速减缓，尤其是健康人群流入的减速，惠民保的死亡螺旋风险开始上升。如何控制和分散风险已经成为惠民保下一步发展的重点。

除了强调“加强城市商业医疗险可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进并健全完善相关机制，条件不成熟的地区不宜盲目跟风冒进”，《通知》继续要求“各保险总公司要加强对分支机构在不同地域开展城市商业医疗险的统筹管理，确保产品开发、销售和理赔等环节符合公司内控管理要求”。

之前惠民保在3线以下城市快速推进，尤其是在2021-2022年，四线城市是惠民保产品数量增长最快的，2022年相比2021年增长了38%，从24款增加到33款。虽然在2023年之后，惠民保产品数量的增速已经快速下滑，但保险公司仍需要全面论证风险，特别是《通知》延续了要求总公司对分支机构的统筹管理，这推动了部分惠民保产品的停止或合并运营。

《通知》同时也强调了“不得搞低价无序‘内卷式’竞争，不得进行垄断性、排他性销售。不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整”。

在保险领域，垄断性、排他性销售主要是指单家保险公司控制市场价格，但在惠民保领域如何界定垄断性、排他性销售，后续还要看市场走向。而预先设定赔付率在部分地区比较多见，未来可能会受到监管的干预，保司的经营将更多回到完全市场化的轨道。

总体来看，《通知》希望将惠民保明确界定为商业化的产品，按照市场原则来发展。从现实的路径来看，惠民保要保证可持续性又要能够提供既有深度又有广度的保障，只能选择将产品分层，这可能是惠民保当下最容易实现的转型。