随着全球发达经济体普遍进入老龄化和疾病谱的改变，医疗服务的需求持续上扬，叠加上新技术的发明和使用，整体快速推高了医疗费用的增长。从这个角度来看，医疗服务市场应该是处于蓬勃发展的，但现实是医院普遍经营不景气，真正长青和有可持续发展能力的医院是少数。背后的原因是老龄化带动了医疗费用的高增长，反过来推动了医保筹资规模的进一步做大。随着话语权的增加，医保对医疗服务控费的压力大增，原先粗放模式下的医院经营难以为继。

首先，从主要经济体来看，老龄化是一个缓慢发展的过程，但在过去30年来，老龄化对医疗市场的影响巨大。即使在美国这样受益于移民持续输入的国家，目前的老龄化也达到了17%，而欧盟平均是20%，日本则已经超过29%。

类似日本这样的国家，由于经历了高速老龄化的过程，医保对医疗服务的压力逐步累加，尤其是DPC和药价改革的推进，最终导致超过50%以上的日本医院亏损。虽然美国市场老龄化进展较慢，但由于其医疗体系昂贵的特点，医保的支付压力一直比较大，对服务方的控费意愿也很强。美国DRG实施前的1960年到1982年美国医院开支的平均年增速达到13%，实施后1983年到2012年的平均年增速回落到6.41%，价值医疗实施后对医院支付进一步收紧，医院开支增速进一步回落到4.56%。根据医院咨询公司Kaufman Hall的预估，2024年预计有40%的美国医院将亏损。

其次，医保处于持续的扩张中。虽然日本和欧洲一直是以医保为主的国家，但在老龄化下，医保筹资一直在扩张中，除了提高缴费比例，主要是依靠扩张缴费基数和加大财政补贴力度。而美国的医保一直是以税收的形式存在，无论是Medicare还是Medicaid，都是依靠税收来支撑。由于对财政的依赖度越来越大，医保筹资的扩张加大了政府对医疗服务市场的压力。

因此，即使在商保原先强势的美国，医院的最大收入来源也正在从商保转向医保。商业保险虽然一直是医院费用最大的单一支付方，2022年占医院费用开支的36%，但从Medicare和Medicaid诞生以来，对医院费用的支付就不断增大，1966年两者合计支付了美国医院费用的13%，但到2022年两者合计已经增加到45%，其中Medicare占26%，Medicaid占19%。

以美国最大的营利性连锁医院HCA为例，其最主要的支付方是商业保险，占2023年总营收的49%，但是相比2015年的54%下降了5个百分点。而医保在营收的占比在同期则上升了4个百分点，达到43.9%，未来几年医保收入占比超过商保将是必然的趋势。

随着医保的扩张，医院获得的收入越来越仰赖于医保而不是商保。不像商保市场那样碎片化，医保作为单一支付方，能够以量换价，其支付给医院的价格是市场上最低的。虽然医院可以通过商保来获得更高的支付价格，但随着医保总盘子的扩大，其收入来源受到的限制越来越大。而且，商保也开始学习医保的控费方法，这在总体上对医院的收入产生了压力。 

再次，随着DRG和价值医疗的实施，医疗服务从院内向院外转移的趋势持续增强。在DRG实施之后，住院费用向门诊转移的趋势较为明显。但是，在按人头付费下，病人再入院仍能给医院带来收入，医院对DRG适应之后，仍能获得较快的增长。因此，医保为主的国家普遍实施了再入院率考核。而美国在价值医疗推行之后，也对再入院率进行了考核。 

VBP（价值医疗）的最大价值是通过Medicare实施对医院的支付方式改变，建立了四大方面评判医院服务效率和价值的标杆，并且用打分的方式，对医院的服务质量做出评判。2018年全美最大健康险公司联合健康已经在11万医生和1100多家医院中采用了价值医疗的支付方式。联合健康表示其为企业雇主提供的价值医疗方案为他们节省11%的住院费用，住院天数降低9%，急诊室就诊人次降低8%，再入院率降低7%。 

最后，医疗成本的持续抬升挤压了医院的利润。随着医疗需求的增长，医疗服务的人力需求也在持续增长，叠加上工资的上升，医疗机构的服务成本一直在持续上升。不管是美国还是日本，为了降低人力成本，普遍会寻求外包，但由于符合医院需求的专业医疗合同工其实就那么多，医院不得不在一个有限的群体中寻找合适的员工，导致合同工工资竞争激烈上涨。 

另一方面，药物和医疗设备的成本也在快速上升，美国HHS旗下Office of Health Policy在2022年9月发布的Price Increases for Prescription Drugs, 2016-2022报告，针对1216个药品价格变化做出统计，2021年到2022年，这些药的平均涨幅为31.6%，最高达到了500%，而这期间通胀只有8.5% 。药价上升明显超过了通胀水平。 

在支付政策和老龄化对市场形成双重冲击下，什么样的医院才能获得增长并脱颖而出？

从美日两国的实践来看，医院的应对策略集中在三点：在人口密集和经济发达地区发展优势专科，重点发展重症等有门槛的专科并加大人才投入，控制成本并寻求更低成本的商业模式。 

第一，随着人口的老龄化，不仅是农村地区的医疗需求在持续下降，部分城市地区的出生率下降叠加人口流出导致整体医疗需求的下降。这在快速老龄化的日本尤其明显，不仅妇产科和儿科的需求快速萎缩，在人口流出地区，很多医疗服务机构不得不关闭或者与相邻地区的医疗机构进行合并。 

要想维持并获得增长，医疗机构不得不集中在人口密集地区。一般来说，人口密集也代表经济发达，因为经济发达才能提供更多工作岗位，由于高收入群体集中在人口密集地区，其缴纳的医保水平也更高，商保的购买能力也更强。因此，无论是需求还是支付能力都是人口密集地区更强，医疗机构的增长也才能获得动力。美国第二大营利性连锁医院CHS在20年前判断农村地区的竞争更小而开展并购，但事实证明其大规模进入农村市场是完全错误的决策，至今仍背负上百亿美元的债务。 

所谓优势专科是指医院能建立起优质技术服务能力并能获利的专科。在日本，虽然儿科需求持续萎缩，但由于高龄产妇增加后导致新生儿重症增加，推动了NICU的建设，而医院如果具备相关能力，其所获收入是普通儿科治疗的数倍。因此，日本儿科医生的数量在近年来不减反增，但分布更不均匀，更集中在类似东京都这样的发达地区。

第二，在DRG和价值医疗实施之后，支付政策偏向于重症，轻症的收入出现持续的下降。因此，发展急诊和转诊，获取相关的重症就成为医院的主要策略。以美国最大的营利性连锁医院HCA为例，HCA的住院病人次中，3/4来自于急诊室，而在住院手术中，一半转至急诊室。可见急诊室对于HCA获取病人和手术的重要性。在过去10年中，HCA的急诊室就诊量持续增加，从2013年的697万人次增加到2023年的934万人次，年均增速为3%。

HCA的住院人次中85%来自第一层级别的自己体系内的医疗机构，15%则来自各种机构的转诊。而值得注意的是，这些转诊而来的病人带来的利润要高于前者，主要是因为转诊病人通常是因为就近缺乏专业的临床服务，而本身病情比较严重。因此这些转诊的急重症病人是HCA关注的对象也是利润的重要来源。

第三，面对支付模式改革带来的精细化监管，有效管控成本是医院能否盈利的关键。成本主要分为人力成本和产品成本，人力成本控制并不容易，主要依靠与人力外包公司的谈判能力。以美国为例，由于实行了No Surprise Act，外包公司无法再向病人收取高额的医疗网络外费用，转而向医院收取高额费用，增加了谈判的难度。医院只能通过降低对外包的依赖和裁员来降低成本的压力。

另一方面，部分医院也开始通过轻资产来降成本。比如CHS通过不断出售医院，尤其是亏损严重的农村地区医院来降低成本。而THC则通过集中投入ASC这类轻资产来进行扩张，同时，THC同时一直在减少医院数量以进一步削减成本和利息开支。

因此，老龄化对医疗服务是双刃剑，既推动了医疗服务需求的上升，但也推高了医保的筹资规模，反向强化了医保对医疗机构的控费意愿和能力。最终只有顺应支付方监管趋势的且有精细化管理能力的医疗机构才能胜出。医疗服务变成一个需要持续紧跟支付变革趋势的市场，持续调整自身战略方向和经营能力是发展的关键。原先粗放的资本投资游戏也在医疗服务市场结束了，只有真正愿意持续投入并寻求稳定回报的机构才能做到基业长青。