继2023年将CVS从PBM的独家供应商的名单抹去并交给5家公司来分别提供服务之后，美国加州蓝盾（Blue Shield of California，BSCA）再次在药品采购上提出新方案：直接向药企采购修美乐的生物类似药。 

长期以来，PBM承担了为支付方提供药品目录、制定药品价格和提供药店网络等主要的服务，但也借助一系列服务赚取了高额的药品利润。PBM通过制定药品目录、与药企谈判获得折扣和返点、与药店谈判获得折扣以及最后与支付方谈判明确保险支付价。无论是药品目录的制定过程还是与药企谈判获得返点和支付给药店的药价都是高度不透明的。所谓返点是PBM使用其药品目录里的药品之后药企所给予的费用，PBM是根据返点的多寡来决定处方最终使用哪种药品的。

除了返点，Spread的产生和其中的不透明一直有争议。支付方给到PBM的支付价格，可能比PBM支付给零售药店的支付价格高出很多。支付方和零售渠道信息不相通，其中的价格差距就是Spread，这是市场一直的争议点。 

加州蓝盾在2023年5月虽然削弱了CVS在PBM的作用，但仍将特药网络交给CVS，而CVS仍然可以赚取Spread。作为支付方，加州蓝盾要控制成本就需要降低中间商的可操作空间，最快的办法就是降低药价，中间商即使仍能获取利润，其收益也已经大打折扣。 

2024年10月，加州蓝盾与制药企业费森尤斯卡比（Fresenius Kabi）宣布合作，将直接向费森尤斯卡比采购修美乐的生物类似药Idacio，标价只有525美元/月，而修美乐本身的净价仍然高达2100美元/月。在低标价的生物类似药Idacio，加州蓝盾的用户将无需再支付自负部分。

其实从修美乐的价格战来看，除了Hadlima和Yusimry之外，都采用了高标价和低标价联合推出的模式，高标价主要是面向PBM公司，低标价则直接向企业和中小PBM及保险公司提供。费森尤斯卡比本身也推出了高标价和低标价两种药品，与加州蓝盾的合作是其低标价产品。

虽然与中小PBM公司合作也可以获得低标价药品，但加州蓝盾借助体系内的Evio Pharmacy Solutions直接向药企采购，这一举措的价值有三个方面。 

第一，大幅降低特药对中间商的依赖，逐步将花费最多的特药都掌握在自己可控的范围内。表面看来，与第三方合作和直接采购差别不大，但PBM的核心价值在制定药品目录的同时设定药价。如果保险公司自己介入到药品采购中，药品目录和药价的制定权力又都回到支付方自己的手里，可以有效降低药品花费的不可控性。 

第二，大幅降低Spread，减少自身的损耗。即使是低标价药品，PBM仍能通过压低药店价格来获利，但与高价药相比的获利空间已经被大幅压缩。从未来的发展趋势来看，但如果保司建立自己的药店网络，中间的Spread这一差价就可以减少或者取消，为与药企谈判进一步降低净价创造空间。而且，药店也更愿意与保司控制的公司合作，因为药价不会受到那么强的压制。

第三，为与其他药企合作打开空间，示范效应明显。在2023年，BSCA与由40家医院联合成立的仿制药公司Civica Rx达成协议，以160美元/月的价格采购前列腺药物阿比特龙的仿制药，与CVS在药品目录中的强生生产的原研药高达3000美元相比，这是巨大的价格下降。2024年与费森尤斯卡比的合作推进了修美乐的生物类似药进入。由于加州蓝盾在仿制药替代上逐步的推进，其他仿制药的合作意愿将获得极大提升，特别是类似Idacio这类在市场上还未获得份额的药品。

值得一提的是，Evio Pharmacy Solutions还会为其母公司提供真实世界研究服务，这将提高生物类似药的疗效的透明度，为整个市场建立一个标杆。 

总体来看，绕开PBM对修美乐的生物类似药直接采购并不能直接撼动PBM体系，但加州蓝盾的这一策略有助于市场寻求新的药品福利管理策略，特别是伴随着Medicare持续推进的药价谈判，整个药品市场的变革或许已经开启。