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医疗专业化支付方管理的机会和局限

中国的医疗支付方(包括医保和商业保险)的一大弱势是缺乏精细化管理。这一部分是因为服务方的强势引起的,一部分也是因为支付方本身没有发展出专业的体系去管控服务方的行为。也正因为如此,未来针对精细化管理,可能衍生出两个行业,一个是药方管理,一个是运营管理。

药方管理

药方管理在当前药改的背景下属于较为急迫的需求,但真正要推进这些服务,最大的困难在于各地行政力量,尤其是当地医保相对医院在监督和管理上到底有多大影响力。在政府主导限制药占比的大背景下,如果不配合管理药品使用,控制药方合理性,即便是压低药价也并不能最终带来医疗费用的降低。

但是,要让医保去采用药方管理,医保需要证明这种管理对其成本控制是有效的,换句话说,用省下来的钱来证明采购药方管理服务的合理性和有效性,相比采购一项可以直接带来收益的服务,采购一项节约成本的服务要相对难一些,更何况药方服务在中国由于落实的困境,可能不能马上起到效果,因此在这方面做出投入也并不那么容易。

而是否采用这项服务在商业保险支付方上的逻辑又是不一样的。商业保险有很强的动力去进行药方管理,也愿意为能够帮助其节约成本的服务买单,但问题是这种服务在中国的落实举步维艰。如果说医保尚有可能在某一个城市通过行政命令推行药方管理,而商业支付方完全不可能影响到医院的行为,更不用说去说服他们接入第三方工具管控处方了。

运营管理

运营管理也面临类似的困境。运营管理类似国外的TPA,但在中国的侧重点可能有所不同。眼下的支付方在运营上最需要精细化管理的有几个方面。一是反欺诈。医保和商保都面对骗保、欺诈、信息不全或错误等严重问题,导致大量的错误支付,浪费了医疗开支。尤其在医保上,各地的体系很不一样,管理能力也很不相同,尤其在异地报销上,医保对反欺诈的管控能力很弱。即便在同一地区,由于支付方对服务方的监控漏洞,经常会出现医保卡多个人头的问题,浪费了大量医疗费用。商业保险同样面对这个问题,很多情况下服务方为了自己的利益,为非投保人比如投保人家属提供服务,而把费用算在保险公司的支付费用里。

另一个需要是监控不合理赔付。中国的医保体系是多层的,由于城市化进程,在新农合和城镇居民医保两者之间存在重复投保,在赔付的流程上可能导致浪费。此外,医保和商保都没有能力介入到整个就医过程中,实时或者通过事后拒绝的办法来限制服务方的行为。由于中国的医院长期强势,目前要通过第三方去干涉服务方的行为仍是空中楼阁,整个市场可能还需要很长时间去培育。

市场的尝试和局限

其实,上面两种模式市场上并非没有,但都进展得并不理想。药方管理其实已经有多家公司在做,但大多是通过系统技术手段进行,比如通过自动化手段为药品分类并进行初级管控等,这种办法比较直接,采购系统也是现阶段医保可能直接接收的方式,但这种管理模式仍然是粗放的,局限是没有办法介入到就医流程中。不过,在医生力量仍强于支付方的大环境下,这可能是最有可能切入的方式。

运营管理也有多家切入者,大致分为两类,一类是针对高端医疗保险,为其维护专业的医院网络,提供客户服务,理赔支持等。这是一个专业化的市场,针对的产品也是和国外相对接轨的消费型保险产品,因此大部分服务商有国际背景。但由于高端医疗保险整体市场规模不大,市场接受能力有限,依附于其上的服务市场也很有局限。而另一类则正好相反,服务并没有门槛,谈不上是专业化服务,很多只是进行最基础的数据外包处理,比如扫描、数据录入审核等,属于大量依赖人工的服务,价格战很明显。这类服务也不能为支付方提供有价值的管理,自身能力也局限了其进一步往精细化管理发展。

因此,目前支付方服务市场仍处于非常早期的阶段,服务方的土壤并不适合这些专业化服务的发展。医保缺乏资金加上对服务方影响太弱,而商保的体量不够,对服务方的干预更是困难。要改变这种状况的前提仍然是通过政策进行服务重塑,改变医院的运营模式和支付方的支付依据标准,让控制费用和疗效成为核心,这样才有可能催生一个专门为支付方服务的第三方市场。

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