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医疗保障缺口下的商业保险机会

中国现行医疗支付体系在大病保障上的缺口体现在三个方面。一是门诊大病保障倾斜度的差异缺口以及门诊基础医疗上的服务缺口,二是城乡居民在大病保障上的缺口,三是地区性差异导致的实际报销差异。这三方面缺口或许能够为商业保险未来提供额外保障提供思路。

第一,在门诊上,医保对开支较大、风险较高的疾病的门诊治疗(或称门诊大病)保障倾斜度各地差异很大。目前各地门诊大病自付段金额在500元到1700元不等,报销比例从40%到80%不等,按病种支付限额在5000到35000不等,相比逐年增长的医疗费用,大病的保障程度其实并不够。再加上大病治疗中存在不少医保本身不覆盖的项目,其实个人自付的比例仍然很高,风险很大。

同时,正因为门诊大病治疗的保障仍然有不足,导致了另一个困境,就是当同等疾病种类的住院报销比例高于门诊,一些病人和医院会选择住院治疗,这样就进一步推高了医疗费用。虽然在某种程度上个人自费的部分可能因此降低,但整体来看,医保基金的使用效率更低,不利于真正将足够保障提供给有需要的患者。

此外,门诊的另一项重要意义则是基础医疗。现在体系下门诊基础医疗的需求缺口很大程度上不是保障上的,而是服务上的。由于中国缺乏一个非常有效的基础医疗体系,常规疾病的治疗也向大医院集中,导致服务质量下降。因此,在基础医疗的保障上,尤其以城镇职工为代表的人群所需要的更多是服务上的差异化。

第二,医保在住院上的支付比例各地差异很大,从50%到90%不等,可是一旦发生大病,住院报销加上门诊大病仍然保障不够,很多患者因病而穷。因此近年来很多地区展开了针对城镇居民和新农合参保人的大病保障,在医保报销的基础上,采用招标商业大病保险的形式,再根据费用段的不同给与50%到80%的报销,费用越高,报销比例也越高。不过,目前的大病医保并不适用于城镇职工,主要原因是在三轨医保体系下,城镇职工医保的筹资比例相对高,对住院和大病的报销上限也高于城镇居民医保和新农合。

这样两层支付体系下,住院和大病的保障仍然有缺口。一是地区性筹资差异导致的实际保障非常不同,人口流出地区的医保基金压力大,大病保障缺口也很大。加上外出务工人员可能选择在就业地进行大病住院治疗,而这些发达地区的医疗费用往往较贵,回到原驻地之后,医保保障的比例有限,患者自身的压力仍然很大。

另一个缺口则是医保不覆盖部分的比例。大病治疗有相当一部分昂贵药没有纳入医保。这和昂贵药的定价和支付模式有关。昂贵药如果可以通过第三方谈判机制进行量的联盟,加上药效和风险挂钩的机制,用量来换取价格。但目前这些机制都很缺乏,因此在大病上,很多患者因为药品太贵而经济负担很重。由于医保本身的资金压力以及大病医保筹资能力有限导致的保障限度,短期内很难由现行体制内的支付方式解决,未来可能的趋势是借助商保提供附加保障。

不过,虽然城镇职工医保的筹资水平高于城乡居民,保障程度也更高一些,因此才没有被国家列入现在的大病补充保障中,但这并不是说长期来看城镇职工医保就没有风险。中国的劳动人口逐年下降,目前企业的缴费压力已经很大,随着劳动人口如倒三角型减少,筹资压力会越来越大,开支也会越来越紧张。因此,长期来看,城镇职工和其他两个轨道的医保一样,存在大病保障的缺口。由于城镇职工人群的年龄风险较低,未来的趋势是很可能通过商业保险来提供补充医疗保障,解决保障的缺口。

第三,中国的地区性人口和经济差异将医保保障的缺口进一步拉大。中国的医疗保障缺口最严重的地区面临人口流出和长期经济增长动力不足的问题,这些地区的筹资水平将持续变弱,一些地方已经入不敷出,要提高保障程度是非常困难的。而矛盾的是,正因为这些地区是人口流出地区,留下来的大多是老人和儿童,风险较高,不是商业保险愿意获取的参保人。因此这些地区未来的保障缺口,很大程度上要依赖财政补贴来进行,这个缺口随着人口进一步老龄化和出生率持续走低可能变得越来越大。

而在东部人口流入地区,短期内缴费的压力较轻,可这也并不意味着这些地区就没有危机。财政补助会首先向城乡居民倾斜,城镇职工的医保压力就落在雇主和个人身上。雇主目前的缴费压力已经很高,部分地区近年还提高了缴费的封顶线。长期来看,劳动力人口减少,加上经济的不确定性,这部分由雇主和个人缴费的医保资金池仍然面临风险,要再提高诸如医保外费用、贵宾服务以及大病补充保障的可能性很低。

由此看来,商业保险未来可能针对的缺口有这样几个方面。一是服务缺口,主要针对门诊基础医疗,获得比现行体制内更好的服务。二是保障需求,主要针对门诊和住院大病,在医保不覆盖的范围内进行补充。三是保障重度高风险需求,针对特定的高费用高风险大病,针对长期疾病的风险和经济摧毁可能性,提供进一步的保障。

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