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整合医疗组织(HMO)再遇重挫

由纽约州最大的医院集团Northwell Health所发起的HMO保险公司CareConnect在近日宣布关闭,这对主要由医疗服务机构发起的整合医疗组织(HMO)浪潮是一个较大的打击,市场也发展到了需要对HMO是否能帮助医院脱困进行全面检讨的时刻。

此次HMO的浪潮受到两个方面的推动,第一,支付方对医疗服务的支付方式进行了较大规模的改革,通过价值医疗和直接降低保险赔付金额的方法改变了支付方规则,这直接带动了医疗服务方营收的下降,从而逼迫服务方进行大规模的转型。因此,美国医院纷纷通过并购、向院外市场延伸和发展保险计划来脱困。第二,平价法案(ACA)助推了这类保险公司的发展,因为ACA法案下设置的保险交易所为市场带来了大量的个险用户,HMO也就很容易吸引到一部分用户的加入,这加强了医疗服务机构开设保险计划的决心。

CareConnect是在ACA推出之后与Health Republic和Oscar Health同一时期在纽约州新成立的,与另外两家不同,CareConnect是由医院集团发起的HMO,而Northwell Health又是纽约市及相近县市(County)最庞大的优质医院服务网络。因此,就医院网络来看,CareConnect的优势是相当明显的,其所依托的医院集团是几乎所有在纽约发展的保险公司所必不可少的医院网络之一。另一方面,CareConnect在早期就避免了另外两家保险计划的巨大错误,从一开始,其主要用户就是小企业而非个人,个险只占据其用户比例不到30%。

从数据来看,以窄网络取胜的CareConnect的发展并不糟糕,既不像另外两家那样毫无风控意识和能力,也不像大型商保那样很难拿到较高的支付折扣(一般来说,早期的HMO都是通过医疗服务方让渡营收来推动保险部门的发展,以有效帮助保险部门降低赔付率)。在会员数量方面,2014、2015和2016前三季度的保险会员分别达到11,662、69,374和100,000,到2017年6月底,总会员数是118,086。2015到2016的增长主要源自Health Republic关闭所迁移过来的3万客户。会员的构成比例中一半是来自100人以下的小企业,另有30,476是个险用户,剩下的是大企业用户。

在营收方面,2015年为1.275亿美元,亏损为3183万美元,尽管2016年增长为3.6亿美元,但亏损上升为1.57亿美元。高额的亏损是其最终选择关闭公司的主要原因,但其高额亏损并非主要来自风控能力薄弱,而是来自ACA中风险调整计划(risk-adjustment program)。根据风险调整计划,在各个州内部,风控较好的即那些会员健康状况较好的保险公司将其所获得收入中的一部分缴纳给一个资金池,再由资金池向那些会员健康水平较差的保险公司进行补贴,具体缴纳和补贴比例是按照各州每年确定的一个平均值来计算的。

由于CareConnect在风控领域做的不错,其小企业用户的整体健康水平较高,这就迫使其不得不每年向风险调整计划的资金池缴纳大量资金。在2016年,CareConnect在小企业业务上的亏损是1.1亿美元,在个险上的亏损是4200万美元,但如果计入其向资金池缴纳的1.2亿美元,CareConnect在小企业的业务上已经打平并略有利润。在小企业市场上获得资金池补贴最多的就是纽约州市场的大型商保公司Oxford Health(Unitedhealth的子公司)。Oxford Health一直是纽约州小企业保险市场的核心供方,一年的营收在40亿美元以上。在CareConnect进入前的2012年,其拥有90%的市场份额,到2016年才下降到76.7%。由于Oxford Health的市场独占地位,对用户的风控也就相对CareConnect这种小公司要弱一些,因此,风险调整的补贴就相对容易获得,这也是制度设计者所始料未及的。

面对高额的风险资金池缴纳,CareConnect不是没有和监管当局进行有效的沟通,但由于政治原因,政策的走向非常不明朗,与其在可预见的未来继续接受大额亏损,还不如及时止损,这也是CareConnect最终选择关闭的核心原因。而且,随着医院营收日益受到支付方打压,以上亿美元的亏损维持保险业务也将对Northwell Health的利润产生很大的压力。

从CareConnect的案例我们可以得出三点结论:第一,以医院集团发起的HMO的难点是可扩展市场严重受制于自身医疗服务网络,做大异常困难。CareConnect虽然是纽约州最大的医院集团,但由于其医院无法像凯撒那样遍布加州,只能局限于几个县(County),这就注定只能在这些地区进行会员拓展。但纽约州是比加州竞争还激烈的市场,全国性的保险公司有四家在此竞逐:Unitedhealth、Cigna、Aetna和Blue Cross。虽然Northwell Health是最为优质的医院集团,但其无法像凯撒那样只为自己的保险用户服务,而是向所有保险计划开放,这就对用户的吸引力偏弱了,很多大公司更偏向于全国覆盖的医疗网络,只有本地公司才有这方面的需求,这大大缩减了客户范围。

第二,与个险用户相比,小企业客户确实更为优质一些,特别是风控更容易一些。但一旦规模做大之后,其风险也随之上升。这也是Oxford Health总是能从CareConnect身上获得风险调整的资金。因为与大公司相比,小企业的用户整体健康水平和赔付率也相对更高,这也是为什么几乎所有的公司最后还是不得不开发大公司客户以进行风险平衡。比如,为了尽早打平,CareConnect的大公司用户比例也在不断的上升。

第三,医疗控费的诸多举措虽然能对保险公司带来一定的控费效果,但这只是在保险公司可规模化并且能在中短期内开始盈利的前提下成立的。对于新成立的保险公司来说,起量可固然重要,但如果不能获取低风险客户,任何有效的控费举措都不能缓解其财务上的压力,这从Oscar Health和Harken Health等公司面临的高额亏损可以看出。但另一方面,即使获取的客户质量很好,政策限制也是至关重要的,如果在政策指引的市场上是明显处于劣势的,还是及早止损方为上策。

CareConnect的关闭代表纽约新进健康险公司的挫败,同一时期成立的公司已经三去其二,只有Oscar Health依靠风投资金还在继续烧钱。从CareConnect的案例可以看出,Oscar Health向小企业业务的市场转型一样面临巨大的政策不确定性,未来的发展仍难预估。

文章原题为:HMO再遇重挫:小企业健康险CARECONNECT关闭

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