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医生集团进入线下的挑战和趋势

从公共卫生的角度来看,医疗的目的应该是为大部分人服务。这不仅体现在医疗服务上,也体现在医疗支付上。可是在当下的中国,不少新出现的医疗商业模式完全忽略了医疗为大部分人服务这个目的,转而瞄准小部分人,或者说是过于细分的人群,这导致了许多商业模式没有办法在医疗土壤中做下去并带来整个行业的改变。

过去几年涌现的医生集团是典型的这类商业模式困境产物。

虽然医生集团已经前后出现高达上千家,但主要以体制内为主,体制外只占很少的一部分。体制内医疗集团的主要模式是为基层、小医院和大中型民营医院匹配相应的大医院医生,主要是利用多点执业;同时还可以帮助想要自由执业的医生将自己的诊所落地。

这种医生集团的模式可以说是特有的,因为中国的医生身份不自由,有体制外和体制外的巨大差别。这样的模式受困于三点。第一,仍然依赖多点执业,用医生的碎片化时间去服务。事实上大医院的管理层并不真正支持多点执业,因为医生隶属于医院,医院并不希望医生分散精力,而且医生在医院眼里也是自身的招牌和资本,名医为医院带来客流和产品收入,如果他们通过其他平台出去多点执业,出诊费将直接作为个人的收入,医院并没有动力去推动这个事情。

第二,这种医生集团走穴的模式和自身商业模式的规模化完全不匹配。美国医生集团主要是维护医生利益并增进市场竞争,增强市场上医疗服务的可及性。他们会和医院一样保证医患关系长期性,对病人进行长期的管理。而靠体制内医生多点执业的碎片模式无法保证医生长期拥有自身的病人(除非导流回自己所在医院),并参与到病人的全面疾病管理中去。这种点到为止的做法无法保证疗效也无法长期留住病人,只可能是有一单做一单,很难持续扩张。

第三,这种模式面临利益分配的问题。要让体制内的好医生有动力去走穴,就必须给他们经济利益刺激。这就意味着走穴变成了赚钱的渠道,很多名医推高手术费和诊疗费,导致大部分人无法获得这类服务。除了医生的动力,体制内的医生集团本身存活方式也很成问题。如果要靠从医生诊费中分成存活,在目前很难有量的情况下,利益分配很成问题。国外的医生集团主要靠捐赠,招聘费用,项目赞助等方式,定位非盈利性的行业组织。相比之下,靠投资方快速拉动的医生集团模式在中国有更多的利益牵扯,长期看起来对推动整个行业变化的影响并不大。

而体制外医生集团是将公立医院中最赚钱的部门——手术这一块单独切出来,通过一定的专家资源来向广大的二三线城市投放,以弥补当地优质医生缺乏的空白。这一模式完全是复制当前公立医院的盈利模式。目前中国公立医院的主要盈利来自两块,门诊所带动的药品销售以及手术和与之相关的药品和医疗器械的使用,病床和相关医疗服务的收费都相对低廉,利润空间很低。

不过,人才是体制外医生集团的长期制约。目前跳出体制运作的医生仍然是少数,一旦离开了知名医院的光环,很多医生会觉得风险很大,而市场确实也是这样认可医生的,“只认庙不认和尚”。由于人才的匮乏,体制外医生集团很难进行高速扩张。而且大部分体制外医生集团主要走中高端路线,自身的服务对象也大大收窄,规模化始终是一个大问题。

当然,如何管控“外包”流程中的质量和风险是很大的问题。中国缺乏临床路径,也缺乏详细的医责界定标准,这对体制外医生集团提供服务都是很不利的。

面对上述一系列的困境,体制内医生集团大都奄奄一息,而体制外医生集团在无法满足估值的压力下被资本推动,被迫进入线下去开设诊所和医院,彻底放弃了轻资产模式。但一旦进入重资产领域,医生集团的挑战更大,不仅缺乏运营医疗机构能力,其商业模式也彻底改变。

为了更好的理解医生集团进入医疗机构的问题,先简单介绍一下美国医院和医生集团的合并浪潮。美国被医院拥有的医生集团从2010年的30%上升到2016年的48%。美国医院收购医生集团的主要原因是为了扩充获取病人的能力。随着支付方的压力增大,美国医院面临客流下降的危机,通过收购医生集团可以有效缓解这一危机。另外,由于医院的辐射半径有限,通过收购相近区域的医生集团,医院的触角可以伸出更远。而且,通过对周边医生集团的收购,大型医院可以逐步垄断地区医疗资源,从而在与支付方谈判的过程中获得价格优势,医疗服务价格上涨迅速。比如,在2002-2016年间,加州的商保公司支付给医院的费用上升了167%。

中美两国当前都面临大医院的扩张,只是美国的医生集团经历了蓬勃发展期之后,面临支付方的压力不得不与医院抱团取暖,最终被医院合并,而中国的医生集团在一个还不具备发展条件的市场上强行被资本催化无果后被迫反向去自身持有医院。

但是,持有医院就不得不面临公立体系的竞争和医保控费的压力。中国大型优质医院都是公立机构,随着近年来发展紧密型医联体,大医院的跑马圈地加速,这让其也形成了地区性垄断,特别是在县域和部分医疗资源竞争较弱的地区。随着这些地区性垄断机构的形成,民营医疗机构的压力日益凸显。另外,随着医保控费的加强,特别是药价和医疗行为的管控,医院的利润将面临较大的打压。而如果进入中高端领域,市场规模狭窄,无法做出规模。这与原先构想的通过医生集团和医院合作的模式相差甚远,直接进入了线下医疗机构之间的竞争。

当然,通过开设医生诊所或独立日间手术中心来搭建平台正成为医生集团所开设的医疗机构的发展模式,但正如上述的分析,想通过一个平台的独立服务机构来为少数人提供服务是无法真正做大规模的,只能是小规模的发展。如果要做大规模还是需要真正的去管理和运营医院自身,而不是依靠多点执业的医生。开设医院不仅仅是医生集团的软肋,也意味着医生集团模式本身的彻底瓦解。

从本质上来说,医生集团是为医生的利益去和支付方以及医院进行博弈的的组织,这一组织的发展目标是在与其他两方的博弈中寻求平衡。而中国的医生集团则是搭建一个为少数人提供服务的平台,无法从规模上获得有效扩张,只能被迫去持有医疗机构,从而自我瓦解了这一模式并进入了一个竞争激烈并日益受到挤压的市场。

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