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医院黄金时代已过 全链条延伸和管理能力是关键

在老龄化、医保支付制度改革和技术创新覆盖面日趋收窄这三个因素的推动下,医院市场全行业普遍向好的时代已经过去,未来医疗服务市场将出现持续的结构性调整,医院强化自身管理效率和向急性期后服务延伸将成为主要趋势。

 

在老龄化的持续推动下,医疗服务需求增长日趋加快,但也引发了医保可持续性的危机。由于医保以收定支,在老龄化逐渐加深后本身就面临缴费基数减少的困境,叠加医疗费用的激增,医保的可持续性危机日益加大。而且,随着适应症人群广阔的医疗技术创新难以突破,目前的技术创新集中在适应症人群较窄的疑难杂症上。但无论是药品还是耗材的研发成本却日益高昂,而新技术的商业周期却快速缩短,为了尽快收回成本并获得高利润,新技术的定价策略缺乏灵活调整的空间,只能不断调高价格,这对医保可持续性是雪上加霜。

 

面对这一挑战,在过去数十年,各国都推出了一系列的政策来控制医疗费用的增速,这反过来抑制了医疗服务和药耗市场的增长。但因为医保采取的是精细化管理工具,特别是药价和DRG改革推动了急性期医疗服务增速明显下滑,而对医疗质量的考核则带动了医院对院外康复和护理服务的协同,这推动了医疗服务市场的结构出现了明显的改变。

 

随着医院并购活动的活跃,医疗服务市场呈现如下四个趋势:

 

第一,医院和床位数量不升反降。随着医院运营效率的提高,床位周转率加快的同时,床位使用率出现下降。这导致医院能以更少的床位满足上升的医疗服务需求,医院数量和床位数都出现了冲高回落的趋势,最终表现为医院经营不善倒闭,或是医院之间进行频繁并购。另一方面,老龄化导致地区人口结构改变,很多地区受到经济发展制约,持续出现人口流出,这引发当地医疗服务需求萎缩,也难以招募到优质的医生,这些地区的医院逐步进入恶性循环。这引发了政府提供托底服务,引入外部医院托管或者直接进行财政补贴,这在一定程度上减缓了医院和床位数量的减少,但随着人口结构的持续改变,长期减少的趋势无可逆转。

 

第二,大医院成为唯一逆势增长的群体。随着医院的持续整合,医院越来越大,而小医院在逐步减少,这导致大医院日益成为市场的主导力量。

 

根据Kaiser Family Foundation的数据,2005年,隶属于一个医疗体系的医院数量大致是2700多家,独立医院大致2500多家,两者相差不大。但到了2017年,属于一个医疗体系的医院接近3500家,而独立医院减少到1800家不到。由此可见美国的医院合并趋势非常明显。

 

日本医院市场的分化日益严重,500床以上大医院是唯一录得双位数增长的板块。虽然在2015年出现了-8.54%的增速下滑,但在2017年就获得了快速的双位数反弹并一直持续到2019年,如果没有疫情,大医院的增长仍将持续。大医院均机构的营收从2011年的1319.8亿日元(72.9亿人民币)增长到2021年的1840.4亿日元(101.6亿人民币)。

 

大医院的增长动能主要来自三个方面:老龄化导致复杂疾病增多、医保支付制度改革导致大医院持续虹吸以及新技术集中在大医院提供。

 

首先,随着人均寿命的延长,复杂疾病的需求持续增加,由于中小医院治疗能力的欠缺,大医院成为高价值病人的主要服务提供方。中小医院的门诊诊次和住院量虽然远超大医院,但由于简单疾病的客单价较低,单一机构的营收在大医院和中小医院之间的差距越来越大。比如,2020年,中国医院市场规模为3.49万亿元,其中三级医院占69%的市场份额,二级医院占28%,一级医院只占3%。

 

其次,医保支付制度改革推动了医院规模的增长。随着医保支付制度改革,药耗价格持续下降,推动医院收入持续下降,而DRG实施后导致单个病案的住院费用下降。这两者叠加推动医院扩充病源来抵消收入下降的影响,但无论是品牌还是实际技术能力,中小医院都难以和大医院抗衡。另一方面,大医院为了提高与医保的谈判能力,通过扩大服务能力或者通过收购经营不善的其他医疗机构来扩大自身规模和医保额度,从而推动了医疗机构的持续兼并。

 

当然,监管主要通过强化分级诊疗来压制大医院的扩张。比如,日本规定病人直接去400床以上医院要支付5000日元的转诊费,但这只是降低了门诊流入大医院的幅度,住院仍然是以大医院为主。而且,大医院可以通过自建或收购基层诊所和护理院等模式来变相规避这一政策。

 

最后,由于新技术主要治疗复杂疾病,而其价格极为高昂,大医院从中得到了最大的竞争优势。与20世纪主要开发普适性的新药不同,21世纪的新药主要治疗复杂疾病尤其是癌症,可适用人群大幅收窄,由于其采用了高价策略,大医院收治病人虽然数量并不是最高,但高昂的药耗价格推高了其收入。

 

从日本市场可以看到,医保改革之后,中小型医院的服务成本普遍出现了上升,药耗的成本占比出现了下降,但大医院则相反,大医院的药耗成本占比出现了明显上升,服务成本占比出现了下降。医院服务支出占比与收入增速成反比。只有医院收入增速下滑或负增长,服务支出占比才出现明显上升。2015年之后,大医院收入大幅增长,同期药占比出现了快速上升,从17%上升到19%,耗占比也从11%上升到12%,这说明大医院在快速扩张的同时更多依赖产品来获得收入增长,这推动了产品相关成本开支的上升。

 

第三,医院整合对医保形成反向挤压,推动医保进一步改革,医保与医疗机构的博弈持续升级。

 

随着医院的持续合并,尤其是在部分地区形成一定的垄断优势之后,医疗机构与支付方的谈判能力大幅增强。在美国,医院合并推高了医院与商保谈判的价格,对商保形成了挤压。但即使在政府定价的医保领域,如果医院收购了独立的医生诊所,让很多家小诊所合并变成了医院新的门诊部,则Medicare就会按照医院门诊部的价格来付费,而通常这种付费价格都会比独立医生执业的诊所要高。因此,医院的纵向收购独立诊所,也会推高Medicare的开支。为此,目前美国也正在讨论将医院收购的独立诊所价格调整,而不是按照医院门诊部的价格进行支付。

 

在医保为主的国家,除了收购或者控制基层医疗机构之外,大型医疗机构在医保总额的谈判上更具优势,这也导致医保不断上抬统筹层次以增加自身的谈判能力。比如,中国医保正在将统筹层次上抬到地级市,除了改变医保管理的碎片化之外,与县区内的医联体和医共体谈判也是重要的因素之一。由于一个县往往只有2-3个医共体,事实上已经形成了地区医疗资源的垄断,如果医保仍以县为统筹单位,在谈判过程将异常困难。

 

第四,大医院延伸服务链条,第三方难以获得发展优势。

 

随着医疗服务市场的持续整合,医院市场正在形成不同的医疗集团,这些医疗集团形成了一个内部的生态体系,推动了医疗机构服务的内生化,对第三方服务形成了明显的挤压。第三方服务不仅是指检验检查,也指医疗服务链条上的急性期后服务。

 

与美国市场强调专业化不同,东亚地区缺乏商保对医保的转移支付。美国医院在医保虽然利润不高,但却可以通过向商保病人收取高额费用来获得利润。但日本没有商保可以转移支付,医院的损失无法弥补,只能靠进行全链条延伸来弥补营收和利润的下降。

 

值得注意的是,由于日本第三方检验和检查较为发达,原先中小型医院都是将这部分转给院外,但随着医疗服务市场受到支付方的挤压和竞争日趋激烈,越来越多的医院开设病理和检查科室来留住这部分收入。病理诊断科的数量从2008年的168家医院增长到2019年的916家医院,检查科室在同期从93家增长到239家。而急诊科室是能带来高收入的急重症患者的主要来源,成为大中型医院的争夺重点,不仅大医院加大了对急诊的发展力度,中小医院也纷纷开设急诊科来获得病人,拥有急诊科的医院从2008年的186家增长到2019年的764家。

 

这对中国市场有着较强的参考意义,尤其是随着医联体的发展,医院集团更容易在内部形成自有生态,从而降低对外部第三方的需求。

 

从全球来看,在医保为主的支付方引导下,医疗服务市场的结构性调整导致急性期医疗服务占比日益降低,而急性期后服务占比则出现明显上升。另一方面,药耗新技术产品上市后仍旧获得了一定的增长空间,这进一步挤压了传统药耗的价格,导致能使用新技术的大型医疗机构获得了扩张的持续动能,挤压了小型医疗机构的生存空间。因此,在DRG支付和药价改革的双刃剑下,医院无需建立精细化管理体系就能保持高增长的时代一去不返,这导致很大一部分医院难以持续经营,从而推动了医院市场的持续整合。

 

在整合的过程中,医保与医疗机构的博弈将持续,但在以医保为主的国家,医疗机构向全链条延伸是必然的趋势,大型医院或者医院集团都将形成自己的内部生态,这将持续挤压其他第三方的服务机构,包括急性期后的康复护理和检验检查。


 



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