一般来说，医保开启药价改革之后，药品市场必然受到明显的冲击。由于商保市场较小且用户自费能力有限，药品的费用转移规模相对有限，这在以医保为主导的国家是普遍的规律。但在类似美国这样的市场，由于商保与医保整体市场规模差距不大，医保药价改革开启之后，药价的费用转移肯定比医保国家明显。但是，美国医保主要覆盖老年人、学生、低收入人群和其他弱势群体，商保只覆盖工作人群，两者在用药品类、使用频率和费用上有着明显的差异，医保向商保的费用转移将呈现更为复杂的局面。

首先，商保以医保价格为基准谈判，尤其是大型商保公司借助自身的体量谈判将拉低药价，这导致部分药品的费用转移面临明显的挑战。

与药品不同，美国医疗服务的费用转移已经建立了明确的谈判规则。由于医保的支付价格由政府制定，医疗机构通过向商保收取以Medicare为基准价的2-4倍的价格来弥补自身被医保挤压的利润。但长期以来，受到法律的约束，政府不能与药企直接谈判，药价都是委托给PBM去谈判，这导致美国医保并未制定自身的基准价，商保支付价与医保支付价的差异没有服务那么明显。

随着美国《通胀削减法案》(the Inflation Reduction Act,IRA)的通过，医保谈判将大幅降低药价，商保支付价与医保支付价将拉大。但是，医保支付价是药价的中枢，一旦这一价格持续降低，即使商保按照2-4倍的价格支付，很多药品的价格可能难以维系当前的价格体系。

图表1：2016年美国雇主保险和Medicare Part D患者平均年支付费用前十药品

数据来源：KFF（凯撒家庭基金会）

从上图可以看出，2016年，商保支付价和医保支付价的差距非常小，部分药品的商保支付价甚至低于医保支付价，比如治疗丙肝的药物索华迪和哈瓦尼的价格在商保都比医保低。而类似格列卫这类药物的差距也很小，年治疗费用也只有6000美元的差异都不到，这意味着医保一旦支付价格出现明显下降，商保价格下行的可能性也很大。而对于部分老年人为主的疾病，以工作人群为主的商保市场需求较低，医保向商保转移的可能性不大，比如治疗前列腺癌的泽珂和安可坦就很难向商保转移费用。

其次，市场差异大，导致商保并不能承接从医保转移过来的费用。正如上述分析所指出的，商保与医保覆盖的人群不同，部分两者都是规模较大的产品可以获得一定的费用转移，但如果主要面向老年人的药品，比如癌症、激素治疗等药品就很难出现规模化的费用转移。而类似丙肝这种病毒治疗或者糖尿病用药，在商保市场的规模要比医保低很多，但仍有部分费用转移的可能。

图表2：2016年美国雇主保险和Medicare Part D患者年总支付费用前十药品

数据来源：KFF（凯撒家庭基金会）

而且，从药品总费用来看，医保的费用明显比雇主保险市场要大。2016年，美国雇主保险市场的药品总费用为839亿美元，而Medicare Part D的药品总费用则高达1452亿美元。因此，在医保支付价降低之后，即使获得了部分的费用转移，也难以弥补在医保市场上的损失。比如，同样是来得时胰岛素笔，雇主保险在2016年的总费用只有8亿美元，而医保则高达25亿美元，两者不在一个等量级。从这点来看，即使美国有着庞大的商保市场也难以扭转医保支付价下降带来的药品市场规模下降这一趋势。

最后，商保以团险为主，雇主涨保费的意愿度不高，抑制了商保的支付能力，难以弥补医保药价下跌带来的损失。根据KFF（凯撒家庭基金会）的统计，自从2015年之后，企业雇主提供的团险涨幅常年保持在个位数，比如2020年的保费增速只有4%-5%。当然，如果从长期来看，涨幅还是比较大的，2020年的保费比2011年上涨了54%。当然，免赔额提高也推动了保费的低增速。美国雇主保险的免赔额从2011年的991美元上升到2020年的1669美元。

在商保增速较为平缓的前提下，其很难接受药价大幅提高，最多仍维持当前价格不再下调，这意味着药企希望从医保向商保转移的规模大幅降低。

因此，随着医保药价改革的开启，美国药品费用从医保向商保转移肯定会加速，但由于面临商保自身支付能力的限制、药价中枢的下调和商保与医保两个市场的用药需求的巨大差异，这一转移无法像医疗服务费用转移那么平滑，也无法产生类似医疗服务那样规模的费用转移，美国药品市场将面临真正的考验。