用不起药一直是大病治疗在中国的一大伤痛。昂贵药未来如何做好市场进入是一个大问题，这里面涉及到支付方和医院的多层次谈判和合作，关键是如何建立风险分摊机制。

先来看一个美国的案例。全美最大的健康险公司UnitedHealth Group旗下市场排名第三位的PBM公司OptumRX最近以128亿美元的价格买下了排名第四的竞争对手Catamaran，两者加起来的PBM市场份额大概在17%，体量增加将直接有利于UnitedHealth和药企在高价药上的谈判。比如说，根据福布斯的数据，美国一些治疗丙肝的新药单片价格在1000美元以上，但PBM根据体量已经开始和这些药厂谈判，试图根据处方量拉低药品价格。

高价药的谈判一直是件让支付方和研发方都头疼的事情。对于支付方，药品太贵且通常针对大病，病人绝对数量上可能并不高，有时候药效也并不明确。比如一些高价抗肿瘤药的效果可能只有20%左右，病人的反应不一样，不能保证疗效。此外，中国规定药品上市两年后才能参加医保评审，这缩短了新药在专利到期之前的窗口。一些高价药因为窗口太短且没有支付通道，导致病人吃不起。

而在药企，这也是一个高价做小市场，还是降价做大蛋糕的选择。如果没有一个大体量的采购方主导市场进入，高价药片的适用范围可能很小，非常不利于临床效果的评估，更加导致支付方无法看到效果而决定是否纳入其覆盖范围。反过来，如果可以通过量来降低药价，高价药可能变得更能接受，使用面铺开后，效果的评估也能做的更好，惠及更多人可以促使支付方加快覆盖的评审。这样就形成了一个良性循环。

中国未来的高价药谈判怎么走，这里有两个关键问题，一个是谈判方，一个是风险共摊机制。

美国PBM的案例可以显示谈判方的重要性。尤其对于高价药，谈判方必须是握有一定市场份额和地位的，比如PBM有用户数量的绝对优势。而中国缺乏这样的谈判方，假如靠医院或者当地医保局一家一家去和药企谈，对相对普及的药品还可以操作，但昂贵药就连分到地方去谈判可能量都太小。因此，是否会崛起一个第三方独立的谈判机构，根据处方量和地区医保覆盖差异去和药企谈判，将决定昂贵药在未来市场进入的路径。

当然量的提升也有不利点，就是当一个采购方的体量过大，可能达到市场垄断的时候，其左右价格的能力也会增强，有时候这并不是件完全有利的事情，关键是量和利润之间的平衡。

除了量，关系到昂贵药进入市场的还有药效。昂贵药往往有针对性，因为疾病复杂，药效在每个个体上的反应会很不一样。国外在昂贵药上建立的风险分摊机制有很多种形式。这里较早的案例是强生的多发性骨髓瘤化疗药物万珂（Velcade），当年因为药价太贵，英国负责药品价格和效果评估的机构NICE不同意其进入报销名单，可是强生提出如果有效就付钱，无效则退款的做法，后来被支付方接受了。这种根据效果支付的办法后来被叫做Velcade Response Scheme。

这种按效果支付分摊风险的做法背后的逻辑是，药企需要证明药品的效果，才能保证病人使用量的增加。为此药企可以让出一部分的收入，最终通过量来取胜。美国的保险公司还有通过效果去和糖尿病药企谈价格的模式，也就是说，药品如果对降低血糖有效，则支付方会获得更低的价格，因为有效的药品会被更多病人使用，而且长期可以降低支付方的医疗开支。

但是，假如要把这种和风险结合起来的支付方式用于中国的昂贵药市场，一个前提就是建立良好的行医规范。目前市场畸形点是治疗效果并不和医生的收入和考评挂钩，医生和医院的首要动力是增加收入而不是评估治疗效果，这样的体系下很难根据药效来决定是否使用或不使用某类药品。昂贵药目前大部分只能靠自费，进入医保的通道不成熟，以医疗价值为核心的评估体系尚未建立，就很难通过药效来进行价格谈判。

因此，昂贵药的市场化并不是不可能，对于药企来说，做大蛋糕比守着一个大部分人买不起的市场更有利，但昂贵药的谈判必须要通过一个第三方有一定体量的机构，然后根据药效建立一定的风险共摊机制，才能良性循环促进药品进入市场。

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