Oscar Health号称是通过更多新技术和更便捷的服务为用户提供更好的体验，但事实证明这并不能改变市场发展方向，标榜科技反而是自身的拖累。在缺乏对保险本质的理解下，Oscar受到外部大环境的影响比其他公司更严重。自从成立以来，Oscar共计融资16亿美元，但截至2020年，其累计亏损已经超过14亿美元。特别是在2020年，随着会员数的扩张，其保费收入大幅增长下，亏损却持续上升，从2019年的2.61亿美元上升到4.07亿美元。
因此...
随着医保改革的持续推进，市场对医保将推动医疗服务模式和医疗产业结构的调整不再有疑惑，但对整个产业发展趋势仍处于一定的争议中。从总体上来看，部分产业人士的认知更多是出于对过往细分市场历史的梳理，缺乏市场整体性的观念，这影响了产业战略决策的有效性。
自从2018年国家医保局成立以来，医保全方位的改革不是对之前模式的修补，更不是行政化的运动式改革，而是制度化的推动，对市场的改变是极为深远的。所谓制度化...
正如我们在《HMO的核心是医院向保险让利 不是健康管理》一文中强调的，HMO主要依赖用户体量和窄网络内的医院谈判来换取更低的医疗服务价格，以此来获得增长和利润。但是，由于医疗是区域化的市场，在规模和价格之间的平衡之外，优质医疗资源是用户更为渴望的，价格和可及性的平衡是另一个制约发展的因素。如果在医疗网络内缺乏优质医疗资源，HMO的可及性就会变差，出现用户满意度下降，流失率升高。
根据Health Affairs最新...
2021年2月，国务院发布了《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“《条例》”），这意味着我国首次有了国家层面对医保基金监管的法规，这有助于在各地执法层面的统一，改变过去只有地方层面立法导致的各地执法强度和能力的不一。《条例》明确了监管内容、监管机构、监管方式和法律责任等，删去了原先草案中对第三方监管和医保协议医师和药师的管理的内容，但依旧保留了信用管理和信用惩戒的内容。这意味着医保基金监管未来主...
长期以来，HMO一直是中国保险和医疗机构试图模仿建立的商业模式，但市场对HMO的理解一直仅仅局限于保险和服务结合即能产生化学反应般的点石成金效应，医疗服务和保险都能籍此获得规模化发展。且不论保险+服务是否在中国完全没有真实的发展土壤，就保险和服务的协同来看，核心不是健康管理本身，而是医院向保险持续让利。从美国成功的HMO组织来看，医疗机构向保险的收费价格都远低于市场其他商保支付价格，而健康管理只是HMO成功发...
随着住院领域的DRG改革的推进，尤其是在部分已经全面试点地区的改革，住院费用向门诊转移较为明显，为了应对门诊费用剧增带来的压力，对门诊服务进行改革势在必行。从海外市场来看，门诊支付主要改革的方向是点数法。1月14日，浙江省金华市发布了国内第一个点数法门诊支付改革意见《金华市基本医疗保险门诊付费办法（试行）》，在金华市推出了门诊“APG点数法”。
金华的点数法是在扣除了按人头付费的额度之后，将整个地区的...
互联网医疗虽然在近年来获得高速发展，但其在市场上的实际份额仍较低，只是传统医疗的微小补充。虽然在疫情期间，互联网医疗获得了较快发展，但在院外仍然不脱企业健康福利的本质。而在院内，互联网医疗主要是线下诊疗的辅助角色，在类似疫情这样的不可抗力情况下则充当了部分线下诊疗的替代作用。
从市场面来看，互联网医疗对商业健康险的价值主要集中在为用户提供更为及时的服务，但受制于只能提供较为有限的服务，互联网...
近年来，低价保险在健康险市场上受到追捧，其中主要的原因是价格降低拉动了市场购买的意愿。尤其在疫情的影响下，用户对低价保险的配置也进一步增加，但高价保险的保费增速出现了明显的下滑。由于高价保险是健康险的主要增长动力，因此2020年的健康险增速出现了明显的下滑，从2019年的29.7%下降到只有15.7%。其中，以短险为核心的财产险公司的健康险增速仍然保持了32%，但以长险为主的人身险公司的健康险增速只略高于13%。
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近日，国务院办公厅发布了《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（以下简称“《意见》”）。在集采推开3年之后，《意见》的发布意味着药品集采将真正的常态化和制度化，这也为市场竞争者对未来进行规划提供了稳定性的保证。
从《意见》来看，未来集采的趋势将分为三个方面：涵盖面持续扩大、采购量持续增加和医保支付价全面推开。
首先，从涵盖面来看，《意见》明确了未来将大规模扩大集采的覆盖范...
从国外市场来看，尤其是实施了医药分开的国家和地区，互联网医疗和医药电商都无需通过扩大到对方的领域来获得发展。但由于医疗服务价格始终在低位且企业没有大规模支付的意愿，互联网医疗在中国无法仅靠服务来做出规模化收入，必须依赖卖药来做大。而医药电商由于在中国同样缺乏2B的入口，只能在2C端始终围绕着非药品来推动规模增长，但为了扩大规模，也通过互联网医疗来扩大自身在药品的营收。两者在中国日趋融合。
互联网...
在《为什么慢病管理在中国不是金矿？》一文中，我们重点分析了慢病管理行业面临的挑战，其中特别强调了支付方对慢病管理行业的决定性影响。在医保为主的国家，慢病管理主要由医保支付给医疗机构开展。而在医保和商保并立的地区，则主要由商保和企业对第三方独立慢病管理公司进行支付，当地医保仍然主要面向医疗机构支付慢病管理费用。
因此，从本质上来说，在医保为主的国家和地区，并不存在独立第三方慢病管理机构进行规模...
处方外流一直是市场持续关注的焦点，但长期以来并没有产生明确的市场趋势。虽然集采之后，落选药品需要寻找新销售渠道带动了院外市场的热度，但并未产生规模化的发展。而且，从2018年底开始集采以来，处方回流的趋势益发明显，这是由于集采药品导致院内外价格明显倒挂，病人持续流入院内。未来随着集采、门诊统筹和医院自身互联网医院的发展，处方将出现更明显的回流趋势，院外零售市场将迎来真正的考验。
首先，医生的经济...
2021年1月11日，银保监会发布了《中国银保监会办公厅关于规范短期健康保险业务有关问题的通知》（以下简称：“《通知》”），从保证续保、定价、理赔率披露等多个方面规范短期健康险市场。
这份文件针对的所规范的短期健康险，是指：“保险公司向个人销售的保险期间为一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。团体保险业务除外”。
首先，文件最重要的是规定了保险公司的短期健康险产品不能使用自动续保等与长...
自从医保改革持续深入，尤其是国家医保局成立以来的多项战略性的举措日益制度化之后，医保正日益成为医疗市场的主导力量。如果说在医保被动支付的时期，医院是流量的汇聚方和决策方，那么在医保主动支付的时期，医院虽然还是流量的汇聚方，但流量的决策方则变成了医保。医保决定了C端用户的最终购买决策，成为整个医疗市场的流量风向标。
从医疗市场本身的发展逻辑来看，优质的医疗资源和支付能力始终是医疗行业发展的根本。...
号称要对美国医疗体系进行颠覆式创新的明星公司Haven宣布将在2021年最终关闭，这距离其成立仅只有3年的时间。Haven的关闭再次证明在医疗领域不存在颠覆式创新的可能，市场的变革并不是技术推动的，而是支付方在改变支付规则后所产生的后果，技术只是医疗市场为了满足支付方的规则变革所借助的手段。
Haven的关闭只是众多医疗创新的一个失败案例，但由于其是亚马逊、摩根大通和巴菲特旗下的伯克希尔公司合资的创新实践，引来...
1966年，MA的雏形开始酝酿，商保公司进入运营是在1986年开始的，至今34年的历史。政府引入商保公司进入MA市场的主要目标有二：一是采用更市场化的手段来管理医保用户，同时让医保用户也能以较低的价格获取保障的升级，二是提高医保管理的效率并降低医保开支。这主要是通过改变传统的按项目付费向按人头付费转变，通过计算MA用户的保费来确定每个人头每年的保费拨付，而不是像Medicare用户那样没有使用上限的按项目付费。商保公司在...
作为美国HMO的典范，凯撒在线问诊的发展较为领先。由于凯撒在支付和服务上是一体的，这有助于其不仅从费用控制的角度来看在线问诊，也将数字化医疗作为提高整体服务质量并更改好的满足用户需求的手段。
凯撒在线问诊发展速度较快，2012年已经占比超过50%。不过，考虑到其中主要是以电话和email的咨询为主，真实的线上问诊体量并不高，比如2016年，视频问诊只有8.5万次，而当年的线下问诊则达到5100多万，占比0.2%不到。当然...
自从2018年以来，无论是职工医保还是居民医保，开支增速开始明显高于收入增速，而在此之前，职工医保的收入增速还常年高于支出增速。虽然，自从2012年开始限制大医院扩张，尤其是自从2015年以来分别取消药品和耗材加成，自从2018年药品集采持续扩展，但三级医院门诊和住院量的增速在出现明显减缓之后再次出现高增长。与之相对应的是，职工医保出现了明显的开支减缓和再度高速上升，两者之间呈正相关趋势。
2019年，职工基本...
在第二轮高值耗材的集采开展之前，国家医保局近日发布了《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》（以下简称“《意见》”）。《意见》明确提出了冠脉支架集采后两年内完成医保支付标准的过渡。这与第一轮4+7集采之后发布的《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》类似，2019年的药品集采配套措施明确提出了医保支付标准在三年内完成过渡，之后以中选价作为医保支付标准，高出部...
